Ивлев Е.В., Баранов В.А., Автушенко Н.В., Краев С.Д., Голодняков П.Е., Тришкин Ф.А., Фисечко Д.А., Карнаухова А.И.
ГБУЗ Кемеровская городская клиническая больница № 11, г. Кемерово, Россия
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БЫСТРОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ С ДАЛЬНЕЙШЕЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАХЕОСТОМИИ ПО МЕТОДИКЕ GRIGGS ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Трахеотомия -
одна из старейших хирургических операций, описанная еще в египетских табличках
в 3600 г. до н.э. В 124 г. до н.э. о вскрытии «дыхательной артерии»
по поводу удушья первым сообщил римский врач Асклепиад из Вифании. С развитием
медицины и уровня оказания реанимационной помощи с использованием интубации и
искусственной вентиляции легких (ИВЛ), менялись показания, а также
совершенствовалась техника проведения трахеотомии. В настоящее время различают
несколько методик наложения трахеостомы:
1. Классическая,
или открытая («трахеостомия», от греч. τραχειο -
дыхательное горло и στομα -
рот, отверстие; «трахеотомия», от греч. τραχειο -
дыхательное горло и τομάια -
разрез, рассечение) -
вскрытие просвета трахеи, введение в ее просвет канюли и формирование
нестойкого трахеостомического отверстия.
2. Дилатационная
- установка трахеостомической канюли в канал, сформированный путем
серии последовательных чрескожных дилатаций тканей шеи с помощью специальных
бужей (P. Ciaglia) с последующим поперечным растяжением кольцевых связок
трахеи с использованием модифицированного зажима Ховарда-Келли (W. Griggs)
на завершающих этапах, для снижения риска перелома и вдавления ее полуколец
бужами. Кроме того, известны ретроградная трансларингеальная трахеотомия по A. Fantoni
и чрескожная баллонная дилатационная трахеотомия по M.A. Zgoda. Причем,
стоит отметить, что чрескожная трахеостомия (ЧТ) чаще используется для
обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов в отделениях реанимации
и интенсивной терапии, тогда как возможность выполнения данной методики в
экстренных ситуациях остается предметом дискуссий.
Ключевые слова: сочетанная травма; дилатационная чрескожная трахеостомия
Ivlev E.V., Baranov V.A., Avtushenko N.V., Kraev S.D., Golodnyakov P.E., Trishkin F.A., Fisechko D.A., Karnaukhova A.I.
Kemerovo City Clinical Hospital N 11, Kemerovo, Russia
A CLINICAL CASE OF RAPID AIRWAY PATENCY RESTORATION WITH SUBSEQUENT MECHANICAL VENTILATION USING PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY BY THE Griggs TECHNIQUE IN A PATIENT WITH COMBINED NECK AND THORACIC TRAUMA
Tracheotomy is one of the oldest surgical procedures,
described as early as in Egyptian tablets in 3600 BC. The first report of
opening the «arteria aspera» for suffocation was made by the Roman physician
Asclepiades of Bithynia in 124 BC. With the advancement of medicine and
the level of resuscitation care using intubation and mechanical ventilation
(MV), the indications have changed, and the technique of tracheotomy has also
been refined. Currently, several methods of tracheostomy placement are
distinguished:
1. Classic,
or open («tracheostomy», from the Greek τραχειο – windpipe and στομα – mouth,
opening; «tracheotomy», from the Greek τραχειο – windpipe and τομάια –
incision, cutting) – opening the tracheal lumen, inserting a cannula into its
lumen, and forming a non-permanent tracheostoma.
2. Dilational
– placement of a tracheostomy cannula into a channel formed through a series of
sequential percutaneous dilations of the neck tissues using special bougies (P. Ciaglia)
with subsequent transverse stretching of the tracheal annular ligaments using a
modified Howard-Kelly clamp (W. Griggs) at the final stages to reduce the
risk of fracture and depression of its semirings by the bougies. Furthermore,
the retrograde translaryngeal tracheotomy by A. Fantoni and the
percutaneous balloon dilatational tracheotomy by M.A. Zgoda are known. It
should be noted that percutaneous tracheostomy (PT) is more commonly used to
secure the airway in intensive care unit patients, while the feasibility of
performing this technique in emergency situations remains a subject of debate.
Key words: combined trauma; dilatational percutaneous tracheostomy
Трахеостомия -
одна из наиболее часто используемых хирургических манипуляций у пациентов в
отделениях реанимации и интенсивной терапии, среди которых около 10% нуждаются
не менее чем в трех днях ИВЛ [1, 2]. Трахеостомия выполняется для обеспечения
надежного доступа к дыхательным путям у пациентов, требующих длительной
дыхательной поддержки и имеющих сложности с дыханием при отлучении от
респиратора; предотвращения повреждений гортани и верхних дыхательных путей
вследствие пролонгированной трансгортанной интубации; обеспечения легкого и
быстрого доступа к нижним дыхательным путям для частой санации и удаления
секрета из трахеобронхиального дерева (обильная секреция, бульбарные
нарушения); защиты трахеобронхиального дерева от аспирации; обеспечения
проходимости верхних дыхательных путей при опухолях, травмах, операциях,
наличии инородного тела, инфекции. Кроме того, трахеостомия предпочтительней
для продленного обеспечения проходимости дыхательных путей по сравнению с
длительной трансгортанной интубацией, что связано с меньшей потребностью в
седации, работе дыхания, риском вентилятор-ассоциированной пневмонии,
отсроченных осложнений, длительностью пребывания в отделении реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ), так как у нее значимо большая безопасность, быстрое
восстановление речевой функции и отлучение от респиратора [1, 2].
Существует множество методик выполнения
трахеостомии, которые можно объединить в две основные группы: «открытая», или
хирургическая трахеостомия и «чрескожная», или пункционно-дилатационная
трахеостомия (ПДТ) [2].
Классическая,
или открытая трахеостомия - канал поддерживается лишь за счет
установленной в него трахеостомической трубки и при ее удалении, спадается
через несколько минут или часов, хотя при длительном ношении канюли у пациента
формируется стойкая трахеостома из-за маляции передней стенки трахеи [3].
Методика, наиболее часто используемая в экстренных ситуациях, которая
обеспечивает окончательную и стабильную проходимость дыхательных путей [4, 5].
К основным преимуществам классической (открытой) трахеостомии относятся
простота доступа и возможности выполнения любым методом (пункционным или традиционным
хирургическим). Однако методика имеет ряд осложнений, связанных с повреждением
перстневидного хряща, кровотечением, долговременными или необратимыми
изменениями верхней части трахеи даже при введении трубки небольшого диаметра [4,
6, 7].
Чрескожная
дилатационная трахеостомия (ЧДТ) -
пальпация перстневидного хряща с последующим поперечным разрезом кожи длиной до
2 см на уровне второго кольца трахеи. Несмотря на существование ряда
методик ЧДТ, во всех случаях используется модифицированный способ катетеризации
по Сельдингеру. Причем, ЧДТ имеет ряд преимуществ перед классической (открытой)
трахеостомией: более быстрое выполнение манипуляции, в сравнении с традиционной
хирургической методикой; меньшая частота возникновения инфекции
трахеостомической раны; лучший косметический эффект после деканюляции;
экономическая выгода [3, 5, 8-10]. Список противопоказаний для ЧДТ постепенно
сокращался, причем в литературе имеются сообщения о применении ЧДТ в
клинических ситуациях, которые ранее относились к разряду относительных
противопоказаний (выраженное ожирение, травмы головы и шеи, а также экстренные
ситуации [2, 3, 8, 11]. Наиболее предпочтительной и часто применяемой в экстренных
случаях является техника Griggs, основанная на
использовании щипцов и проволочного направителя, поскольку она затрачивает
гораздо меньше времени, а также сопровождается меньшей частотой осложнений.
С
учетом ряда преимуществ ЧДТ по методике Griggs
(быстрота и безопасность), некоторые центры начали внедрять эту методику в
качестве альтернативы классической (открытой) трахеостомии, для обеспечения
доступа к дыхательным путям в экстренной ситуации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентка В., 55 лет,
доставлена бригадой скорой медицинской помощи, в приемное отделение ГБУЗ КГКБ № 11
г. Кемерово после ДТП с множественными колото-резаными ранениями в области
шеи и грудной клетки слева. После осмотра общее состояние было расценено как
тяжелое, с угнетением сознания до 14 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ),
сохраненным самостоятельным эффективным дыханием с частотой до 20 в мин., сатурацией (SpO2) – 96%, частотой сердечных сокращений
(ЧСС) - 110 в мин., уровнем артериального давления
(АД) – 98/64 мм рт. ст. После первичного осмотра врачами травматологом и
анестезиологом-реаниматологом, пациентка была переведена в операционную с
выполнением необходимого объема функциональных (ЭКГ, Rg ОГК, УЗИ органов брюшной полости) и лабораторных
исследований, по результатам которых данных за гидро/пневмоторакс, повреждение
паренхиматозных органов установлено не было. С учетом особенностей полученных
травм (область шеи и грудной клетки), с целью
обеспечения проходимости дыхательных путей, проведена оценка по шкале
трудностей интубации, свидетельствующая об отсутствии затруднений (ШОТИ = 0 баллов).
После
проведения преоксигенации кислородом (100% О2) через плотно прижатую
к лицу маску на протяжении 3 минут, достигнута EtCO2 92%, проведена индукция анестезии
и выполнена прямая ларингоскопия. Визуализация оценена по шкале Cormack-Lehane и
расценена, как IV степень.
После использования внешних манипуляций на гортани (BURP), клинка с изменяемой геометрией и
интубационного бужа, ларингоскопическая картина оставалась неизменной. В операционную
был приглашен врач-эндоскопист для оценки клинической ситуации при помощи
бронхоскопа. При осмотре дыхательных путей с использованием бронхоскопа
установлен отек и гиперемия голосовых связок. Попытки введения бронхоскопа
совместно с эндотрахеальной трубкой не результативны. Временно установлен
универсальный надгортанный воздуховод (i-gel № 4)
с эффективной вентиляцией.
С учетом
планируемого хирургического вмешательства по поводу полученных травм и
необходимостью продленной ИВЛ, для получения эффективного доступа к дыхательным
путям было принято решение о выполнении чрескожной трахеостомии по методике Griggs. На фоне эффективной вентиляции через
надгортанный воздуховод (i-gel № 4) в течение 3-х минут (от
обработки кожных покровов до установки трехеостомической трубки) была выполнена
ЧДТ по методике Griggs и начато
оперативное вмешательство в объеме ревизии и первичной хирургической обработки
ран, дренирования левой плевральной полости, с последующим переводом в
отделение реанимации и интенсивной терапии.
На вторые
сутки после хирургического вмешательства трахеостомическая трубка без
затруднений была удалена, причем дисфагии и изменений голоса не отмечалось.
После удаления трахестомической трубки, для дальнейшего лечения и наблюдения,
пациентка была переведена в отделение травматологии и спустя неделю выписана на
амбулаторный этап долечивания.
ВЫВОДЫ
Таким образом, выполнение чрескожной трахеостомии по методике Griggs на фоне эффективной вентиляции через надгортанный воздуховод (i-gel № 4) с целью получения быстрого и стабильного доступа к дыхательным путям является высокоэффективной и безопасной методикой, которая может быть рекомендована для использования в качестве альтернативы классической (открытой) трахеостомии, для обеспечения быстрого доступа к дыхательным путям в экстренной ситуации.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской
поддержки.
Авторы декларируют отсутствие
явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей
статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Durbin
CG. Tracheostomy: why, when, and how? Respir
Care. 2010; 55(8): 1056-1068
2. Durbin
CG. Techniques for performing tracheostomy. Respir
Care. 2005; 50(4): 488-496
3. Baishev
SN, Kondratiev AN, Semen'kova GV, Nazarov RV. The application of the
tracheostomy technique in neuroresuscitation. Russian Bulletin of Otorhinolaryngology. 2012; 77(5): 55-57. Russian
(Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В., Назаров Р.В. Методики трахеостомии в нейрореанимации //Вестник оториноларингологии. 2012. Т. 77, № 5. С. 55-57)
4. Liao L,
Myers J. Percutaneous Dilatational Tracheostomy. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015; 23(2): 125-129.
doi: 10.1016/j.cxom.2015.05.004
5. Higgins
KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous
tracheostomy. Laryngoscope. 2007; 117(3):
447-454. doi: 10.1097/01.mlg.0000251585.31778.c9
6. Kost KM.
Percutaneous tracheostomy: comparison of Ciaglia and Griggs techniques. Crit Care. 2000; 4(3): 143-146. doi:
10.1186/cc686
7. Zgoda MA,
Berger R. Balloon-facilitated percutaneous dilational tracheostomy: preliminary
report of a novel technique. Chest.
2005; 128(5): 3688-3690. doi: 10.1378/chest.128.5.3688
8. Kirasirova
EA, Ezhova EG, Tarasenkova NN. K voprosu o traxeostomii u bol`ny`x,
naxodyashhixsya na IVL. Vestnik otorinolaringologii. 2004; 6: 55-57. (Кирасирова
Е.А., Ежова Е.Г., Тарасенкова Н.Н. К вопросу о трахеостомии у больных,
находящихся на ИВЛ //Вестник оториноларингологии. 2004. № 6. С. 55-57)
9. Beltrame
F, Zussino M, Martinez B, Dibartolomeo S, Saltarini M, Vetrugno L, Giordano F. Percutaneous versus urgical bedside tracheostomy in
the intensive care unit: a cohort study. Minerva
Anestesiol. 2008; 74(10): 529-535
10. Kilic D,
Fındıkcıoglu A, Akin S, Korun O, Aribogan A, Hatiboglu A. When is surgical tracheostomy indicated? Surgical
«U-shaped» versus percutaneous tracheostomy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 17(1): 29-32. doi:
10.5761/atcs.oa.09.01477
11. Kolias S,
Castana O, Kyriakopoulou M, Rempelos G, Anagiotos G, Alexakis D, Roussos C.
Emergency percutaneous tracheostomy in a severely burned patient with upper
airway obstruction and circulatory failure. Ann Burns Fire Disasters. 2009; 22(3): 152-154
Корреспонденцию адресовать:
БАРАНОВ Владимир Алексеевич
650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, ГБУЗ КГКБ № 11
Тел: 8 (3842)
64-87-83 E-mail: a_r_1984@mail.ru
Сведения об авторах:
ИВЛЕВ Евгений Викторович
канд. мед.
наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, ФГБОУ ВО КемГМУ
Минздрава России, 650056,
г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: ivlev_07@mail.ru
БАРАНОВ Владимир Алексеевич
и.о. главного
врача, ГБУЗ КГКБ № 11, 650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: a_r_1984@mail.ru
АВТУШЕНКО Никита Васильевич
и.о. зав.
отделением, ГБУЗ КГКБ № 11, 650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: avtushenkonikit@gmail.com
КРАЕВ Сергей Дмитриевич
врач
анестезиолог-реаниматолог, ГБУЗ КГКБ № 11, 650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева,
д. 4а, Россия
E-mail: kraev.d.g.1973@mail.ru
ГОЛОДНЯКОВ Павел Евгеньевич
врач
анестезиолог-реаниматолог, ГБУЗ КГКБ № 11, 650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева,
д. 4а, Россия
E-mail: pavelgolodnyakov@yandex.ru
ТРИШКИН Филипп Александрович
врач анестезиолог-реаниматолог,
ГБУЗ КГКБ № 11, 650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail:
filipplenovo1998@gmail.com
ФИСЕЧКО Данил Андреевич
врач
анестезиолог-реаниматолог, ГБУЗ КГКБ № 11, 650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева,
д. 4а, Россия
E-mail: danilfisechko@mail.ru
КАРНАУХОВА Анастасия Игоревна
врач
анестезиолог-реаниматолог, ГБУЗ КГКБ № 11, 650061, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail:
karnaukhova.a@list.ru
Information about authors:
IVLEV Evgeny Viktorovich
candidate of medical sciences, assistant of
the department of anesthesiology and resuscitation, Kemerovo State Medical
University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail:
ivlev_07@mail.ru
BARANOV Vladimir Alekseevich
acting head physician, Kemerovo City
Clinical Hospital N 11, 650061, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail:
a_r_1984@mail.ru
AVTUSHENKO Nikita Vasilyevich
acting head of department, anesthesiologist-intensivist,
Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650061, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a,
Russia
E-mail: avtushenkonikit@gmail.com
KRAEV Sergey Dmitrievich
anesthesiologist-intensivist, Kemerovo City
Clinical Hospital N 11, 650061, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail:
kraev.d.g.1973@mail.ru
GOLODNYAKOV Pavel Evgenyevich
anesthesiologist-intensivist, Kemerovo City
Clinical Hospital N 11, 650061, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail: pavelgolodnyakov@yandex.ru
TRISHKIN Filipp Alexandrovich
anesthesiologist-intensivist, Kemerovo City
Clinical Hospital N 11, 650061, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail:
filipplenovo1998@gmail.com
FISECHKO Danil Andreevich
anesthesiologist-intensivist, Kemerovo City
Clinical Hospital N 11, 650061, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail:
danilfisechko@mail.ru
KARNAUKHOVA Anastasia Igorevna
anesthesiologist-intensivist, Kemerovo City
Clinical Hospital N 11, 650061, Kemerovo, st. Vakhrusheva, 4a, Russia
E-mail:
karnaukhova.a@list.ru