Figure 1. Mammogram of the right breast
Елгина С.И., Манухина А.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.Г.
Кемеровский
государственный медицинский университет, Клинический консультативно-диагностический центр им.
И.А. Колпинского, Кемеровский
государственный университет,
г. Кемерово, Россия
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТКИ В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Рак молочной железы (РМЖ), диагностируемый в период
лактации, представляет собой сложную медико-социальную проблему. Это заболевание
относится к более широкой группе так называемого «гестационного» или
«ассоциированного с беременностью» рака, который включает случаи, выявленные во
время вынашивания ребенка, в первый год после родов, а также в любой период
грудного вскармливания. Учитывая тенденцию к позднему деторождению в развитых
странах, частота встречаемости этой патологии растет и составляет, по разным
данным, от 15 до 35 случаев на 100000 родов. Средний возраст
пациенток – около 33 лет.
Сложность ведения таких пациенток обусловлена
физиологическими изменениями в молочной железе, которые маскируют симптоматику,
агрессивным течением опухолевого процесса и необходимостью учитывать интересы
не только матери, но и ребенка. В данной статье мы подробно рассмотрим
клинические особенности, диагностику и современные подходы к лечению РМЖ в
период лактации, опираясь на актуальные научные данные.
Ключевые слова: рак молочной железы; лактация; диагностика; лечение
Еlgina S.I., Manukhina A.I., Rudaeva E.V., Moses K.B., Moses V.G.
Kemerovo
State Medical University, Clinical
Consultation and Diagnostic Center named after I.A. Kolpinsky, Kemerovo
State University,
Kemerovo, Russia
BREAST CANCER IN A PATIENT DURING LACTATION (CLINICAL CASE)
Breast cancer (BC) diagnosed during lactation is a complex medical and
social problem. This disease belongs to the broader group of so-called «gestational»
or «pregnancy-associated» cancers, which includes cases detected during
pregnancy, in the first year after childbirth, and during any period of breastfeeding.
Given the trend towards late childbearing in developed countries, the incidence
of this condition is increasing and ranges from 15 to 35 cases per 100000 births,
according to various sources. The average age of patients is around 33 years.
The complexity of managing such patients is due to physiological changes
in the mammary gland, which mask the symptoms, the aggressive course of the
tumor process, and the need to consider the interests of both the mother and
the child. In this article, we will explore the clinical features, diagnosis,
and current approaches to the treatment of breast cancer during lactation,
based on the latest scientific evidence.
Key words: breast cancer; lactation; diagnosis; treatment
Злокачественные новообразования молочной
железы, диагностируемые во время вынашивания ребенка или грудного
вскармливания, демонстрируют специфические биологические характеристики.
Согласно клиническим наблюдениям, для таких случаев типично более инвазивное
течение: доминируют низкодифференцированные структуры. Гистологически чаще
всего верифицируется инвазивный протоковый рак, при этом высока частота
гормонорезистентных форм (ER-/PR-), а также подтипов с гиперэкспрессией HER2
или тройного негативного фенотипа [1].
Существует несколько гипотез, объясняющих
прогрессию опухоли на фоне лактации. Прежде всего, в этот период поддерживается
высокая концентрация стероидных гормонов (эстрогена и прогестерона), которые
являются факторами роста для уже инициированных клеток. Кроме того,
физиологическая инволюция молочной железы после завершения кормления (или в
процессе его) сопровождается ремоделированием внеклеточного матрикса и
изменением локального иммунного статуса, что может создавать условия,
облегчающие инвазию и миграцию клеток. Нельзя исключать и роль системной
иммуносупрессии, индуцированной беременностью и сохраняющейся в послеродовом
периоде, которая снижает эффективность противоопухолевого иммунитета [2, 3].
Выявление патологии в период лактации
сопряжено с объективными трудностями. Естественные для лактации процессы
(нагрубание, дольчатость, физиологическая асимметрия) нивелируют
информативность пальпации и усложняют визуализацию. Статистика показывает, что
подавляющее большинство женщин (до 82%) выявляют у себя объемное образование
случайно, однако нередко это происходит уже на запущенных стадиях, а интервал
между первыми признаками и верификацией диагноза может достигать 2-5 месяцев
[4].
Настораживающие признаки, требующие
внимания специалиста
Для своевременной диагностики акушерам-гинекологам
и маммологам следует учитывать следующие симптомы:
- пальпируемый
узел: любое локальное уплотнение, не регрессирующее в течение двух недель,
требует морфологической верификации;
- визуальные
изменения: деформация контуров, асимметрия, не связанная с режимом кормления,
появление симптома «площадки» или лимфатического отека (лимонная корка);
- патология
соска: ретракция соска, эрозии, а также выделения с примесью крови, не
обусловленные трещинами или травмой;
- феномен
отказа от груди: в литературе описан как высокоспецифичный, хотя и редко
встречающийся признак; внезапный отказ младенца от одной молочной железы при
сохранении активного сосания другой может косвенно указывать на изменение
органолептических свойств молока вследствие присутствия в нем метаболитов
опухоли.
Алгоритм инструментального
обследования
Диагностический поиск строится от
безопасных и неинвазивных методов к верифицирующим процедурам:
1) Ультразвуковое
исследование выступает в роли скринингового метода «первой линии». Оно
безопасно и позволяет дифференцировать солидные узлы от кистозных полостей
(галактоцеле) или абсцессов.
2) Маммография
не имеет абсолютных противопоказаний в период лактации. Современные протоколы
(в частности, ACR) допускают проведение исследования без экранирования брюшной
полости, так как потенциальная польза превышает минимальные риски рассеянного
излучения. Однако следует учитывать снижение чувствительности метода из-за
высокой плотности железистой ткани.
3) МРТ
с контрастированием. Во время беременности использование гадолиния исключено. В
период лактации этот метод может применяться по строгим показаниям, при этом
нет необходимости в длительном перерыве кормления – контрастное вещество в
минимальных количествах выделяется с молоком, и его прием безопасен.
4) Трепан-биопсия
является завершающим этапом верификации. Процедура проводится под
ультразвуковой навигацией. Риск формирования лактореи или молочного свища
минимален, и он не должен быть причиной отказа от биопсии. Для профилактики
осложнений предпочтительно выбирать доступ вдали от ареолярной зоны.
Ведение таких пациенток требует
координации действий онкологов, хирургов и неонатологов. План терапии
определяется стадией, молекулярным подтипом и решением вопроса о продолжении
лактации.
Вопрос подавления лактации – всегда сложный
психологический выбор. Строгого требования к немедленному прекращению лактации
перед стартом терапии нет, за исключением планируемой операции, где для
снижения васкуляризации это желательно. Тем не менее, стандартные протоколы
часто включают подавление лактации, поскольку цитостатики и гормональные
препараты (например, тамоксифен) проникают в молоко и несовместимы с
кормлением.
Ранее стандартом лечения считалась
мастэктомия, однако современные данные подтверждают онкологическую безопасность
органосохраняющих операций с последующей лучевой терапией. При биопсии
сторожевых лимфоузлов возможно применение радиоизотопа (Tc-99); при этом
рекомендуется сцеживание молока в течение суток. Использование синего красителя
требует осторожности из-за теоретического риска гемолитических осложнений у
новорожденного.
Проведение химиотерапии в период чистой
лактации технически проще, чем во время беременности. Применяются стандартные
схемы в неоадъювантном или адъювантном режимах.
Лучевая терапия является обязательным
этапом после органосохраняющей хирургии. Проведение облучения возможно только
после полного подавления функции молочной железы [5, 6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациентка З., 38 лет, обратилась на прием к онкологу-маммологу в ГАУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр им. И.А. Колпинского».
РЕЗУЛЬТАТЫ
На момент осмотра жалобы на уплотнение
в правой молочной железе в течение года. Обратилась в связи с увеличением
размеров образования.
Соматические заболевания отрицает.
Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. В течение 10 лет
от беременности предохранялась КОК. Год назад срочные оперативные роды. В
настоящее время кормит ребенка грудью.
Проведена маммография, на которой на границе
нижних квандрантов правой молочной железы имеется изоденсная плотная тень
округлой формы с четко-нечеткими контурами, размером 15 × 23 мм. Заключение:
BI-RADSS4б (рис. 1).
Рисунок 1. Маммография правой молочной железы
Figure 1. Mammogram of the right breast
По УЗИ молочных желез – молочные железы представлены преимущественно железистой тканью, в правой молочной железе на 16 часах гетерогенный жидкостно-солидный узел 22 × 16 мм с неровными, бугристыми контурами. Внутренняя структура неоднородная за счет перемычек и крупного пристеночного компонента на широком основании. Кровоток слабый в пристеночном компоненте. Лимфатические узлы не увеличены (рис. 2).
Рисунок 2. Сканограмма правой молочной железы
Figure 2. Scanogram of the right breast
Проведена ТПАБ, после санации образование гипоэхогенное
овальной формы до 1 см в правой молочной железе сохраняется. Заключение
цитологического исследования: ТПАБ – атипическая железистая гиперплазия с
подозрением на участок малигнизации.
Пациентка направлена на лечение в НИИ онкологии г. Томска.
Установлен диагноз: Рак молочной железы справа 2а стадия, T2N0M0. Пролечена неоадьювантной
химиотерапией № 16 с полным лекарственным полиморфизмом, проведена
двусторонняя подкожная мастэктомия с установкой имплантов, биопсия сторожевых
лимфоузлов. Послеоперационный период осложнился гематосеромой, проведена
санация.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рак молочной железы в период лактации –
серьезное испытание для пациентки и сложная клиническая задача для врача.
Ключевыми факторами успеха являются: высокая онкологическая настороженность
врачей первичного звена, немедленное проведение биопсии при любом
подозрительном образовании, сохраняющемся более 2 недель,
мультидисциплинарный подход к лечению с участием онкологов, хирургов и
акушеров-гинекологов, обсуждение вопросов сохранения фертильности и
психологической поддержки.
Своевременная диагностика и современное
лечение позволяют не только сохранить жизнь пациентки, но и, во многих случаях,
дать ей возможность реализовать репродуктивные планы в будущем.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской
поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Papatheodoridi A, Papamattheou E, Marinopoulos
S, Ntanasis-Stathopoulos I, Dimitrakakis C, Giannos A, et al. Metaplastic
Carcinoma of the Breast: Case Series of a Single Institute and Review of the
Literature. Med Sci (Basel). 2023; 11(2):
35. doi: 10.3390/medsci11020035
2. Al-Awadhi A, Alnaqbi S, Albawardi A.
Long-Lasting Complete Remission in a Patient With Metastatic Metaplastic Breast
Cancer Treated With Immune Checkpoint Inhibitor and Chemotherapy: A Case Report
and a Review of the Literature. Cureus.
2024; 16(2): e53419. doi: 10.7759/cureus.53419
3. Ladwa A, Elghawy O, Schroen A, Abernathy
K, Schlefman J, Dillon P. Complete Response of Triple-Negative Metaplastic
Carcinoma of the Breast Using Pembrolizumab. Case Rep Oncol. 2023; 16(1): 1129-1135. doi: 10.1159/000534146
4. Lee JH, Ryu JM, Lee SK, Chae BJ, Lee JE,
Kim SW, et al. Clinical Characteristics and Prognosis of Metaplastic Breast
Cancer Compared with Invasive Ductal Carcinoma: A Propensity-Matched Analysis. Cancers (Basel). 2023; 15(5): 1556. doi:
10.3390/cancers15051556
5. Ismail Y, Zakaria AS, Allam R, Götte M,
Ibrahim SA, Hassan H. Compartmental Syndecan-1 (CD138) expression as a novel
prognostic marker in triple-negative metaplastic breast cancer. Pathol Res Pract. 2024; 253: 154994.
doi: 10.1016/j.prp.2023.154994
6. Zhang M, Yuan J, Wang M, Zhang M, Chen H.
Chemotherapy is of prognostic significance to metaplastic breast cancer. Sci Rep. 2024; 14(1): 1210. doi: 10.1038/s41598-024-51627-1
Корреспонденцию адресовать:
ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова
22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8
(3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru
Сведения об авторах:
ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент,
профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО
КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681
МАНУХИНА Александра Игоревна
врач-рентгенолог, ГАУЗ ККДЦ
им. И.А. Колпинского, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 53/1, Россия
E-mail: A4dok@mail.ru
РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент,
доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ
Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID 0000-0002-6599-9906
МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической
терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г.
Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID 0000-0003-2906-6217
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор,
директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул.
Красная,
д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID
0000-0002-3269-9018
Information about authors:
ELGINA
Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the
department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo
State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681
MANUKHINA
Alexandra Igorevna
radiologist, Clinical Consultation and Diagnostic Center
named after I.A. Kolpinsky, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky pr., 53/1, Russia
E-mail:
A4dok@mail.ru
RUDAEVA
Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the
department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo
State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID
0000-0002-6599-9906
MOSES
Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing,
Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a,
Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID
0000-0003-2906-6217
MOSES
Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical
Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6,
Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018