Борисова Е.А., Буланов М.Н., Макаренко Т.А., Чурина Д.Е.

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого,
г. Красноярск, Россия

РАСШИРЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАК МЕТОД НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛУБОКОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

В статье описана техника расширенного ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства с целью топической диагностики глубокого генитального и экстрагенитального эндометриоза. Данная техника рекомендована ведущими Российскими и мировыми сообществами специалистов в области диагностики и лечения эндометриоза. Особое внимание в статье уделено ультразвуковой диагностике глубокого эндометриоза, правильному измерению и описанию всех выявленных очагов. Статья иллюстрирована собственными ультразвуковыми картинами из клинической практики авторов.

Ключевые слова: глубокий эндометриоз; экстрагенитальный эндометриоз; ультразвуковая диагностика эндометриоза; эндометриома; ретроцервикальный эндометриоз; коло-ректальный эндометриоз

Borisova E.A., Bulanov M.N., Makarenko T.A., Churina D.E.

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia

ADVANCED ULTRASOUND EXAMINATION AS A NON-INVASIVE METHOD OF DIAGNOSING DEEP ENDOMETRIOSIS

The article describes the technique of extended ultrasound examination (UE) of the pelvic organs, abdominal cavity and retroperitoneal space for the purpose of topical diagnosis of deep genital and extragenital endometriosis. This technique is recommended by leading Russian and world communities of specialists in the field of diagnosis and treatment of endometriosis. Special attention in the article is paid to ultrasound diagnostics of deep endometriosis, correct measurement and description of all identified foci. The article is illustrated by own ultrasound pictures from the clinical practice of the authors.

Key words: deep endometriosis; extragenital endometriosis; ultrasound diagnostics of endometriosis; endometrioma; retrocervical endometriosis; colorectal endometriosis

Глубокий эндометриоз (ГЭ) – наиболее тяжелая форма генитального эндометриоза, отличающаяся сложностью диагностики и лечения. Ранее под ГЭ традиционно считалось распространение эндометриоидного процесса на глубину более 5 мм под поверхностью брюшины [1]. Однако в связи со сложностью измерения эндометриоидных инфильтратов во время лапароскопии это определение было пересмотрено в 2021 году. В настоящее время ГЭ считается очаг эндометриоза, распространяющийся на любую глубину под поверхностью брюшины, способный проникать в соседние органы и ткани, ассоциированный с фиброзом и нарушением нормальной анатомии малого таза [Эндометриоз. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024. – http://disuria.ru/_ld/14/1476_kr24N80MZ.pdf].
При ГЭ эндометриоидные инфильтраты могут располагаться на крестцово-маточных связках (КМС), ректовагинальной и ретроцервикальной областях, стенке ректо-сигмоидного отдела кишечника, реже – в стенке тонкой кишки и на других органах брюшной полости, мочевом пузыре, грудной клетке и т.д.
В клинической практике актуальна своевременная и точная неинвазивная диагностика ГЭ для оценки локализации, распространенности и степени поражения органов и систем. Необходимость в этом чаще всего возникает для планирования мультидисциплинарной хирургической бригады и хирургических подходов [2], а также послеоперационной реабилитации и медикаментозного лечения этой патологии. В контексте консервативного лечения расширенное УЗИ позволяет мониторировать динамику заболевания, а при лечении бесплодия – сделать окончательный выбор между вспомогательными репродуктивными технологиями и хирургическим вмешательством [3].
В соответствии с актуальными отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями УЗИ является основным методом визуализации при подозрении на эндометриоз [1]. В настоящее время метод ультразвуковой диагностики (УЗД) демонстрирует высокую диагностическую точность в диагностике любых форм эндометриоза, сопоставимую с МРТ [3]. При этом УЗД именно ГЭ за последние десятилетия достигла больших успехов [4]. Это стало возможным благодаря использованию высокоразрешающего ультразвукового диагностического оборудования, а также за счет накопления опыта специалистов УЗД в этой области. Практически ежегодно появляются все новые рекомендации и консенсусные заявления мировых сообществ, посвященные УЗД ГЭ [2, 3, 5].
Первоначально крайне важным является разделение понятий рутинного и расширенного (экспертного) УЗИ. Рутинное УЗИ органов малого таза – это исследование матки и придатков матки, выполненное врачом УЗД любой квалификации, с любым опытом работы, в учреждении общей практики, с использованием ультразвукового прибора любого класса. Расширенное УЗИ органов малого таза для диагностики ГЭ предполагает исследование в специализированном медицинском центре, которое проводится врачом УЗД с большим опытом работы в этой области, обязательно с использованием ультразвукового прибора экспертного класса [6, 7]. Оно выходит за пределы исследования матки и придатков, включает визуализацию передних, латеральных, задних отделов малого таза, динамическую оценку подвижности органов, локальной болезненности в конкретных областях малого таза, проводит поиск прямых и косвенных признаков ГЭ [3, 8]. Временные затраты врача УЗД при выполнении исследования у одной пациентки обычно составляют не менее 30-45 минут.
Нужно учитывать, что недостаточная квалификация врача УЗД в сочетании с ограниченным временем обследования могут привести к задержке постановки точного диагноза, направляя клинициста по неправильному пути. В связи с этим очевидно, что всем врачам УЗД необходимо иметь четкое представление о прямых и косвенных ультразвуковых признаках эндометриоза, а также настороженность в отношении этого заболевания.
Для проведения расширенного УЗИ отбирается целевая группа пациенток с подозрением на ГЭ – это пациентки с бесплодием, анамнезом по эндометриозу, а также с наличием болей любого характера (дисменорея, диспареуния, дисхезия, дизурия и др.).
Алгоритм УЗД при обследовании пациентки с клиническим подозрением на эндометриоз имеет несколько этапов [2, 5]:
1.      Рутинное УЗИ матки и придатков + поиск ультразвуковых признаков аденомиоза и эндометриомы.
2.      Поиск мягких маркеров ГЭ – проведение трансвагинального УЗИ (ТВУЗИ), оценка локальной болезненности, подвижности придатков.
3.      Оценка в режиме «реального времени» Дугласова пространства на наличие/отсутствие «признака скольжения».
4.      Поиск узлов ГЭ в переднем и заднем отделах малого таза.

Приведенный выше алгоритм предполагает проведение ТВУЗИ, но на практике этого недостаточно. Исследование следует начинать с трансабдоминального УЗИ не только органов малого таза, но и всей передней брюшной стенки, а также области почек, используя линейный поверхностный и абдоминальный конвексный датчики. Только тогда врач УЗД может быть уверен, что не пропустил патологические изменения в этих областях. При этом мочевой пузырь обязательно должен быть умеренно наполнен. Специальная подготовка кишечника не требуется, но его нужно опорожнить перед обследованием.
УЗИ области почек позволяет выявить наличие пиелоэктазии (одно- или двухсторонней), а также гидронефротической трансформации почки (почек), что возможно при сдавлении мочеточников инфильтратами ГЭ, расположенными в области малого таза. Кроме того, трансабдоминальный осмотр мочевого пузыря позволяет определить его деформацию и интимное прилегание к телу матки, что возможно при очагах ГЭ в переднем компартменте малого таза.
Трансабдоминальное сканирование околопупочной области позволяет диагностировать узлы Виллара (эндометриоз пупка). Проведение УЗИ всех послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (не только после операции кесарева сечения) и в паховых областях также необходимо с целью поиска очагов эндометриоза этих анатомических областей (рис. 1). При этом следует описать точную локализацию каждого очага: какие именно слои передней брюшной стенки вовлечены, имеется ли инвазия фасциальных листков, вовлечение соседних структур, поскольку это необходимо для планирования хирургической тактики [8-10]. Нужно измерять эндометриоидные образования в трех ортогональных плоскостях.

Рисунок 1. Эндометриоидный инфильтрат (а) в зоне рубца после операции кесарево сечение (тонкая стрелка), гипоэхогенный, гетерогенной структуры, нечеткий контур, умеренная васкуляризация при ЦДК, при компрессионной эластографии 3 тип эластичности. Имеется инвазия в нижний фасциальный листок прямой мышцы живота (толстая стрелка)
Figure 1. Endometriotic infiltrate (a) in the area of the scar after a cesarean section operation (thin arrow): hypoechoic, heterogeneous structure, indistinct margin, moderate vascularization on color Doppler imaging (CDI), type 3 elasticity on compression elastography. Invasion into the deep fascial layer of the rectus abdominis muscle is present (thick arrow)

 

Следующим обязательным этапом УЗД ГЭ является трансабдоминальное обследование толстого и тонкого кишечника с использованием конвексного и линейного датчиков. Современные ультразвуковые приборы позволяют визуализировать все слои стенки толстого кишечника [2, 10]. Выполняя сканирование кишечника, целесообразно придерживаться ряда правил. Целесообразно начинать осмотр с правой подвздошной области: визуализировать илеоцекальный угол, при этом датчик устанавливается перпендикулярно крылу подвздошной кости. В таком случае удается осмотреть купол слепой кишки с характерным его гетерогенным содержимым, аппендикс и подвздошную кишку. Далее следует переместить датчик в левую подвздошную область для визуализации сигмовидной кишки. Топографически это расстояние 25 см от анального отверстия [11].
Характерными ультразвуковыми особенностями эндометриоидного инфильтрата стенки кишки являются: однородная структура, пониженная эхогенность, слабая васкуляризация или отсутствие кровотока при цветном допплеровском картировании (ЦДК). Измерения выявленных очагов производятся в трех ортогональных плоскостях, при этом обязательно следует отметить наличие или отсутствие обструкции кишки.
Только после вышеописанного детального трансабдоминального УЗИ следует перейти к трансвагинальному или трансректальному сканированию. Для пациенток, не живущих половой жизнью, при подозрении на эндометриоз трансректальное исследование является обязательным.
При TВУЗИ первоначально ультразвуковой датчик следует разместить на входе в малый таз, при этом необходимо оценить область промежности (особенно если у пациентки в анамнезе была эпизиотомия), вывести на экран в поперечном и продольном сечении зону наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки. Уже на этом этапе в тканях промежности могут быть выявлены узловые образования, подозрительные на эндометриоидные инфильтраты.
Далее необходимо продолжить постепенно продвигать датчик вверх во влагалище для обследования ректовагинальной перегородки (РВП). При этом обязательно следует значительно увеличить изображение, чтобы не менее 50% площади монитора занимала область интереса, фокус при этом смещается ближе к датчику. Крайне редко очаги ГЭ расположены только в проекции РВП, обычно в эндометриоидный процесс вовлекается стенка влагалища и/или прямой кишки. Узлы ГЭ в данной локализации могут иметь кистозно-солидную или полностью солидную структуру. В протоколе исследования необходимо отразить протяженность (длину) в сагиттальной плоскости, глубину и ширину инфильтрата ГЭ [2].
После завершения обследования РВП, нужно, продвигая датчик за шейку матки, постараться отчетливо визуализировать складку брюшины, которая имеет повышенную эхогенность, ее особенно хорошо видно при небольшом количестве свободной жидкости в полости малого таза (ориентир: примерно 7 см от анального отверстия и/или область наружного зева шейки матки) [12, 13].
Следующим этапом УЗИ является осмотр и измерения матки и ее придатков, т.е. выполнение шага № 1, согласно рекомендациям IDEA [2].
Все эндометриомы и эндометриоидные очаги на поверхности яичника более 5 мм считаются эндометриозом яичников [14, 15]. При рутинном УЗИ диагностика эндометриоидной кисты яичника чаще всего не представляет трудностей даже для врача с небольшим опытом работы. В последней версии системы ультразвуковой стратификации риска рака яичников O-RADS v2022 Strachowski L.M. et al. (2023) предложен следующий ультразвуковой дескриптор эндометриомы: наличие в образовании менее 3 камер, отсутствие внутреннего кровотока при ЦДК, гомогенное гипоэхогенное содержимое или эхогенность матового стекла ± периферические точечные эхогенные фокусы в стенке кисты, обычно не дающие акустическую тень (продукты распада гемосидерина) [16]. А согласно консенсусу нескольких международных ассоциаций ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE, типичной эндометриомой следует считать образование: одно/многокамерное (1-4 камер), содержимое – «матовое стекло», в 10% случаев могут наблюдаться папиллярные включения, возраст пациенток исключительно до менопаузы, уровень онкомаркера СА-125 – медиана 44 ед/мл.
После оценки состояния матки и придатков следует приступить к поиску «мягких маркеров» ГЭ (шаг № 2 алгоритма IDEA). Обнаруженная эндометриома уже сама по себе является маркером ГЭ, что подтверждено многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями [7, 17, 18].
Особого внимания заслуживает визуализация двух яичников за перешейком матки и близко друг к другу – так называемый признак «целующихся яичников». В этом случае, как правило, присутствует эндометриома (единичная или множественная) в одном или обоих яичниках (рис. 2). Этот важный признак, являющийся индикатором ГЭ, свидетельствует о выраженном спаечном процессе вплоть до состояния так называемого «замороженного таза», при котором существенно нарушено анатомическое соотношение органов, что в итоге чрезвычайно затрудняет визуализацию [7-9].

Рисунок 2. Симптом «целующихся яичников». Шейка матки (ШМ) в поперечном срезе, правый яичник (ПЯ) с эндометриомой (толстая стрелка) и левый яичник (ЛЯ) расположены за перешейком и близко друг к другу (тонкая стрелка)
Figure 2. "Kissing ovaries" sign. Uterine cervix (UC) in transverse section. The right ovary (RO) with an endometrioma (thick arrow) and the left ovary (LO) are located behind the uterine isthmus and in close proximity to each other (thin arrow)

 

Определение подвижности яичника(ов) во время динамического ТВУЗИ имеет очень важное значение для выявления адгезии между придатками, маткой, стенкой таза, петлями кишечника. Неподвижность яичника, особенно пораженного эндометриомой, часто связана с очагами ГЭ в заднем и латеральном компартментах [2, 7, 19].
Следующий этап УЗД ГЭ – определение «симптома скольжения» в заднем отделе малого таза. При этом ультразвуковой датчик следует расположить в заднем своде влагалища, одной рукой смещая датчик вперед и назад. Рука исследователя, расположенная на передней брюшной стенке, надавливает в сторону дна матки. Такие последовательные движения помогают определить подвижность между маткой и петлями прямой и сигмовидной кишки. Если матка свободно смещается (ее скольжение свободное), признак скольжения считается положительным. Ограничение подвижности (скольжения) матки свидетельствует об отрицательном «признаке скольжения», что указывает на вероятное поражение эндометриозом передней стенки толстого кишечника [2].
Четвертый этап в алгоритме исследования – поиск и описание очагов (узлов) глубокого тазового эндометриоза. Самая частая локализация очагов ГЭ – это крестцово-маточные связки (КМС) [20, 21].
Методика ультразвуковой визуализации КМС: датчик вводят в задний свод до уровня перешейка матки, умеренно надавливая на датчик, не растягивая ткани. Для визуализации правой КМС в сагиттальной плоскости датчик необходимо повернуть направо на 45° в сторону прямой кишки, визуализируют линейную структуру повышенной эхогенности. Аналогично выполняют в противоположную сторону для осмотра левой КМС. Далее, разворачивая датчик в поперечную плоскость на уровне перешейка матки, визуализируют часть КМС в поперечной плоскости. Гипоэхогенные узловые образования, выявленные в этих областях, могут соответствовать эндометриоидным очагам. Узлы ГЭ следует измерять в трех ортогональных плоскостях.
При проведении расширенного протокола УЗИ от врача УЗД требуется четкое понимание топографии клетчаточных пространств малого таза. С момента публикации в 2016 году консенсуса IDEA относительно оценки малого таза у женщин с подозрением на эндометриоз произошло дальнейшее уточнение анатомической терминологии, используемой для определения параметрия и парацервикса.
Клетчатка переднего параметрия окружает часть мочеточника от входа в мочевой пузырь. В передний параметрий входят шейно-пузырные ветви маточной артерии. Пузырно-маточная, пузырно-влагалищная и латеральные пузырные связки представляют собой медиальную, кранио-каудальную и латеральную границы переднего отдела параметрия соответственно. Эндометриоидный инфильтрат в этой области имеет среднюю или пониженную эхогенность, правильную или звездчатую форму, нарушает перистальтику мочеточника на ипсилатеральной стороне. Несомненно, помогает заподозрить ГЭ отрицательный симптом скольжения в переднем своде.
Эндометриоидные инфильтраты в латеральном отделе параметрия бывают правильной или неправильной формы, средней или пониженной эхогенности, могут сдавливать, инфильтрировать мочеточник, либо не влиять на его перистальтику. Очаги ГЭ обычно аваскулярные при ЦДК, при больших размерах могут иметь скудную или умеренную васкуляризацию. Оценку латерального параметрия проводят в сагиттальной и поперечных плоскостях, перемещая датчик от шейки матки до визуализации подвздошный сосудов. Следует обращать особое внимание на участок перекреста мочеточника с маточной артерией.
Задний отдел параметрия включает в себя ректовагинальную перегородку, латеральные связки прямой кишки, КМС. При отрицательном симптоме скольжения в заднем компартменте врач УЗД должен заподозрить ГЭ. Очаги ГЭ редко бывают изолированными, практически всегда эндометриоидный инфильтрат вовлекает в себя несколько структур, органов, анатомических зон, вызывая выраженный спаечный процесс с нарушением анатомии малого таза. Очень важной задачей врача УЗД на дооперационном этапе является необходимость детально разобраться в этих нарушениях и подробно картировать в протоколе исследования все зоны поражения.
Необходимо подробно остановиться на визуализации очагов ГЭ в стенке толстой и тонкой кишки при проведении трансвагинального УЗИ. Очаги ГЭ могут быть изолированными, мультифокальными – 2 и более очагов в одном сегменте, либо мультицентрическими – несколько инфильтратов в различных отделах кишечника, например, в прямой кишке, в подвздошной и в сигмовидной кишке [2]. У 30-50% пациенток с ГЭ диагностируется поражение кишечника, до 40% имеют два и более эндометриоидных инфильтрата. Наиболее часто при ГЭ имеет место поражение прямой кишки – до 70% всех случаев эндометриоза кишечника, в 15% – сигмовидной кишки, в 8% – аппендикса, около 4% - тонкой кишки, в 3% – слепой кишки [22-25].
Прямой кишкой считается отдел толстой кишки от анального отверстия и выше на протяжении 16 см. Во время ТВУЗИ необходимо определить количество очагов, их протяженность, глубину, степень вовлечения в процесс окружности кишки, а также расстояние от нижнего края очага до анального отверстия. Очаги ГЭ визуализируются как гипоэхогенные утолщения, начинающиеся со стороны серозного слоя и вглубь стенки кишки [2, 12, 26].
Согласно рекомендациям IDEA, измерения эндометриоидного инфильтрата следует проводить в сагиттальном срезе прямой линией, измеряется длина, глубина, ширина инфильтрата в поперечной плоскости, а также степень вовлечения (в процентах) в патологический процесс окружности кишки. В некоторых случаях, при выраженной ретракции стенки кишечника, визуализация с использованием 3D реконструкции помогает лучше понять форму инфильтрата и произвести его измерение (рис. 3) [27].

Рисунок 3. Эхограмма А: эндометриоидный инфильтрат (ЭИ) в правой КМС с вовлечением параметральной клетчатки и ткани шейки матки, распространяющийся на стенку прямой кишки (ПК): режим 2D. Эхограмма Б: 3D реконструкция улучшает визуализацию, четко видна форма эндометриоидного инфильтрата ПК «перевернутой шляпки гриба», данный режим позволяет оценить степень вовлечения окружности кишечника в ЭИ – 90% , что важно для планирования хирургической тактики
Figure 3. Echogram A: Endometrioid infiltrate (EI) in the right CMC with involvement of the parametrial tissue and the cervix, extending to the rectal wall (PC): 2D mode. Echogram B: 3D reconstruction improves visualization, clearly showing the shape of the endometrioid infiltrate of the PC in the form of an inverted mushroom cap. This mode allows us to assess the degree of involvement of the intestinal circumference in the EI, which is 90%, which is important for planning surgical tactics

 

При мультифокальном поражении одного сегмента кишки, согласно протоколу IDEA, следует измерять длину инфильтратов вместе. Инфильтраты, расположенные в разных отделах толстого и тонкого кишечника, описываются каждый по отдельности. Расстояние от анального отверстия измеряют только у того инфильтрата, который расположен более каудально [2]. Также, основываясь на собственном опыте, мы рекомендуем всегда указывать в протоколе расстояние между инфильтратами, даже если они располагаются в одном сегменте кишки.
Всегда следует помнить, что при проведении УЗИ требуется дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями в стенке кишечника, которые начинают свой рост чаше со стороны слизистой, имеют бугристые контуры, васкуляризацию 3-4 балла (умеренную или усиленную).
После завершения обследования заднего компартмента, необходимо перейти к переднему. Перемещая трансвагинальный датчик в передний свод влагалища, в первую очередь необходимо определить подвижность шейки и тела матки относительно стенки мочевого пузыря. Исследование переднего компартмента включает осмотр уретро-везикальной области, мочевого пузыря, и мочеточников.
Очагом ГЭ считается инфильтрат в стенке мочевого пузыря с вовлечением по крайней мере мышечного слоя, тогда как вовлечение в процесс только серозного слоя при любой протяженности очага относится к поверхностному эндометриозу. Обычно ГЭ в переднем компартменте представляет собой гипоэхогенное образование с ровными или неровными контурами, болезненное при надавливании. Измерения инфильтратов ГЭ в переднем компартменте также следует выполнять в трех ортогональных плоскостях.
Дистальные отделы мочеточников хорошо доступны для визуализации и обязательно должны быть осмотрены с помощью трансвагинального доступа [2]. Для визуализации внутристеночной части правого мочеточника датчик следует наклонить вправо и параллельно стенке мочевого пузыря под острым углом, причем для полной уверенности, что это мочеточник, необходимо дождаться его перистальтической волны. Кроме этого, режим ЦДК поможет дифференцировать кровеносный сосуд от мочеточника. Аналогичная процедура выполняется для визуализации левого мочеточника. Затем перемещая датчик латеральнее и выше к боковой стенке таза, необходимо увидеть три параллельные трубчатые структуры, которые являются мочеточником, подвздошными веной и артерией. Брюшная часть мочеточников осматривается абдоминальным доступом. Расширение мочеточников у пациенток с ГЭ, как правило, обусловлено его вовлечением в патологический процесс (стенозом из-за внешней компрессии (чаще) или внутренней инфильтрации эндометриозом). Важно измерить расстояние между дистальным отверстием мочеточника и очагом ГЭ, вызывающим стриктуру мочеточника.
Заключительным и крайне важным этапом УЗИ является формирование заключения. При описании всех выявленных очагов тазового и внетазового эндометриоза необходима структурированная система или классификация, которая была бы понятна и врачу диагносту, и врачу клиницисту. Авторитетные научные группы IDEA (2023 г.), ESHRE (2022 г.), а также ISGE для этих целей рекомендуют использование классификации Enzian [4-6]. В ее основе лежит описание расположения инфильтратов, глубины их инвазии в полости малого таза, а также наличия инфильтрации в смежные органы брюшной полости [8, 28-31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время методика расширенного УЗИ представляет собой весьма информативный механизм неинвазивной диагностики ГЭ. Использование стандартных методик в ходе УЗИ органов малого таза зачастую не позволяют «недостаточно ориентированному» врачу УЗД выявить эндометриоз. При этом, существует ряд простых диагностических приемов, а также косвенных признаков, которые могут помочь заподозрить ГЭ врачу УЗД любой квалификации.
По нашему глубокому убеждению, при каждом рутинном УЗИ органов малого таза у женщин необходимо сохранять настороженность на предмет наличия ГЭ, который может встретиться врачу УЗД «совершенно неожиданно». Причем это может произойти при обследовании пациентки, не предъявляющей специфических жалоб и не имеющей соответствующего анамнеза. Именно поэтому мы считаем, что в протокол стандартного УЗИ органов малого таза необходимо включить следующие разделы:
-        симптом скольжения в заднем/переднем маточном пространстве (положительный/отрицательный);
-        расположение яичников и их подвижность (не ограниченная/ограниченная).

При отрицательном симптоме скольжения и нетипичном расположении яичников, особенно при обнаружении «целующихся яичников», необходимо рекомендовать пациентке пройти углубленное/расширенное УЗИ для уточняющей диагностики ГЭ в специализированном центре или у врача, владеющего всеми вышеописанными приемами и методиками, а также имеющего большой опыт работы в данной области.
Представленная выше методика расширенного УЗИ органов малого таза представляет собой высокоточный неинвазивный механизм, позволяющий выявить все очаги ГЭ, что дает клиницисту понимание локализации и глубины эндометриоидного процесса, степени вовлечения смежных органов и нарушения анатомии, и, соответственно, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Berger JP, Rhemrev J, Smeets M, Henneman O, English J, Jansen FW. Limited added value of magnetic resonance imaging after dynamic transvaginal ultrasound for preoperative staging of endometriosis in daily practice: a prospective cohort study. J Ultrasound Med. 2019; 38(4): 989-996. doi: 10.1002/jum.14808
2.      Ugwumadu L, Chakrabarti R, Williams-Brown E, Rendle J, Swift I, John B, et al. The role of the multidisciplinary team in the management of deep infiltrating endometriosis. Gynecol Surg. 2017; 14(1): 15. doi: 10.1186/s10397-017-1018-0
3.      Baușic AIG, Matasariu DR, Manu A, Brătilă E. Transvaginal Ultrasound vs. Magnetic Resonance Imaging: What Is the Optimal Imaging Modality for the Diagnosis of Endometriosis? Biomedicines. 2023; 11(10): 2609. doi: 10.3390/biomedicines11102609
4.      Guerriero S, Oyarce FH, Filippi F, Rolla M, Pedrassani M, Alcázar JL, et al. Ultrasound in Deep Endometriosis: A Narrative Review. Gynecol Obstet Invest. 2025; 90(6): 560-575. doi: 10.1159/000543342
5.      Timmerman D, Planchamp F, Bourne T, Landolfo C, du Bois A, Chiva L, et al. ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE Consensus Statement on preoperative diagnosis of ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021; 58(1): 148-168. doi: 10.1002/uog.23635
6.      Condous G, Gerges B, Thomassin-Naggara I, Becker C, Tomassetti C, Krentel H, et al. Non-invasive imaging techniques for diagnosis of pelvic deep endometriosis and endometriosis classification systems: An International Consensus Statement. Eur J Radiol. 2024; 176: 111450. doi: 10.1016/j.ejrad.2024.111450
7.      Fadinger N, Oppelt P, Trautner PS, Szilagyi I, Raidl S, Enzelsberger SH. Transforming the Enzian classification into a four-stage system: A feasibility study by comparison with the 2021 AAGL endometriosis classification. J Minim Invasive Gynecol. 2025; 32(7): 639-645. doi: 10.1016/j.jmig.2025.01.017
8.      Guerriero S, Condous G, Rolla M, Hudelist G, Ferrero S, Alcazar JL, et al. Addendum to consensus opinion from International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group: sonographic evaluation of the parametrium. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 64(2): 275-280. doi: 10.1002/uog.27558
9.      Young SW, Jha P, Chamié L, Rodgers S, Kho R.M, Horrow MM, et al. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus on Routine Pelvic US for Endometriosis. Radiology. 2024; 311(1): e232191. doi: 10.1148/radiol.232191
10.    Tomassetti C, Johnson NP, Petrozza J, Abrao MS, Einarsson JI, Horne AW, et al. An International Terminology for Endometriosis, 2021. Facts Views Vis Obgyn. 2021; 13(4): 295-304. doi: 10.52054/FVVO.13.4.036
11.    Borisova EA, Bulanov MN, Makarenko TA, Ulyanova IO, Galkina DE. Ultrasound features of ovarian endometriomas. Ultrasound and Functional Diagnostics. 2025; 31(2) 14-39. Russian (Борисова Е.А., Буланов М.Н., Макаренко Т.А., Ульянова И.О., Галкина Д.Е. Особенности ультразвукового изображения эндометриом яичников //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2025. Т. 31, № 2. С. 14-39.) doi: 10.24835/1607-0771-283
12.    Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022; 2022(2): hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009
13.    Guerriero S, Conway F, Pascual MA, Graupera B, Ajossa S, Neri M, et al. Ultrasonography and Atypical Sites of Endometriosis. Diagnostics. 2020; 10(6): 345. doi: 10.3390/diagnostics10060345
14.    Aas-Eng MK, Dauser B, Lieng M, Diep LM, Leonardi M, Condous G, Hudelist G. Transvaginal sonography accurately measures lesion-to-anal-verge distance in women with deep endometriosis of the rectosigmoid. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 56(5): 766-772. doi: 10.1002/uog.21995
15.    Guerriero S, Ajossa S, Pascual MA, Rodriguez I, Piras A, Perniciano M, et al. Ultrasonographic soft markers for detection of rectosigmoid deep endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 55(2): 269-273. doi: 10.1002/uog.20289
16.    Ros C, de Guirior C, Mension E, Rius M, Valdés-Bango M, Tortajada M, et al. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis involving uterosacral ligaments, torus uterinus and posterior vaginal fornix: prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021; 58(6): 926-932. doi: 10.1002/uog.23696
17.    Davydov AI, Mikhalyova LM, Khabarova MB, Chilova RA, Lebedev VA. Endometrioid cystadenoma – deep ovarian endometriosis. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2022; 21(3): 130-137. Russian (Давыдов А.И., Михалева Л.М., Хабарова М.Б., Чилова Р.А., Лебедев В.А. Эндометриоидная цистаденома – глубокий яичниковый эндометриоз //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21, № 3. С. 130-137.) doi: 10.20953/1726-1678-2022-3-130-137
18.    Keckstein J, Hoopmann M. Endometriosis, ultrasound and Enzian classification: the need for a common language for non-invasive diagnostics. Ultraschall Med. 2023; 44(3): 233-239. doi:10.1055/a-2055-6712
19.    Strachowski LM, Jha P, Phillips CH, Blanchette Porter MM, Froyman W, Glanc P, et al. O-RADS US v2022: An Update from the American College of Radiology's Ovarian-Adnexal Reporting and Data System US Committee. Radiology. 2023; 308(3): e230685. doi:10.1148/radiol.230685
20.    Cohen Ben-Meir L, Mashiach R, Eisenberg VH. External Validation of the IOTA Classification in Women with Ovarian Masses Suspected to Be Endometrioma. J Clin Med. 2021; 10(13): 2971. doi: 10.3390/jcm10132971
21.    Barra F, Zorzi C, Albanese M, Stepniewska A, Deromemaj X, De Mitri P, et al. Ultrasonographic Findings Indirectly Predicting Parametrial Involvement in Patients with Deep Endometriosis: The ULTRA-PARAMETRENDO I Study. J Minim Invasive Gynecol. 2023; 30(1): 61-72. doi: 10.1016/j.jmig.2022.10.008
22.    Leonardi M, Espada M, Choi S, Chou D, Chang T, Smith C, et al. Transvaginal Ultrasound Can Accurately Predict the American Society of Reproductive Medicine Stage of Endometriosis Assigned at Laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2020; 27(7): 1581-1587.e1. doi: 10.1016/j.jmig.2020.02.014
23.    Leonardi M, Martins WP, Espada M, Arianayagam M, Condous G. Proposed technique to visualize and classify uterosacral ligament deep endometriosis with and without infiltration into parametrium or torus uterinus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 55(1): 137-139. doi: 10.1002/uog.20300
24.    Scioscia M, Scardapane A, Virgilio BA, Libera M, Lorusso F, Noventa M. Ultrasound of the Uterosacral Ligament, Parametrium, and Paracervix: Disagreement in Terminology between Imaging Anatomy and Modern Gynecologic Surgery. J Clin Med. 2021; 10(3): 437. doi: 10.3390/jcm10030437
25.    Barra F, Ferrero S, Zorzi C, Evangelisti G, Perrone U, Valente I, et al. «From the tip to the deep of the iceberg»: Parametrial involvement in endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2024; 94: 102493. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2024.102493
26.    Guerriero S, Martinez L, Gomez I, Pascual MA, Ajossa S, Pagliuca M, Alcázar JL. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for detecting parametrial involvement in women with deep endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021; 58(5): 669-676. doi: 10.1002/uog.23754
27.    Szabó G, Madár I, Hudelist G, Arányi Z, Mázsár B, Rigó J, et al. Identification and characteristics of deep endometriosis infiltrating the sacral plexus with transvaginal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023; 62(S1): 20-21. doi: 10.1002/uog.26377
28.    Aas-Eng MK, Keckstein J, Condous G, Abrão MS, Hudelist G. Deep endometriosis: Can surgical complexity and associated risk factors be evaluated with transvaginal sonography and classification systems? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022; 276: 204-206. doi: 10.1016/j.ejogrb.2022.07.011
29.    Goncalves MO, Siufi Neto J, Andres MP, Siufi D, de Mattos LA, Abrao MS. Systematic evaluation of endometriosis by transvaginal ultrasound can accurately replace diagnostic laparoscopy, mainly for deep and ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2021; 36(6): 1492-1500. doi: 10.1093/humrep/deab085
30.    Fernandez CM, Levine EM, Shashoua A, Tam MT, Diaz L. The expanding role of sonography for the diagnosis of deep infiltrating endometriosis: Results of a large case series. Int J Gynecol Obstet. 2024; 166(1): 326-332. doi: 10.1002/ijgo.15418
31.    Djokovic D, Pinto P, van Herendael BJ, Laganà AS, Thomas V, Keckstein J. Structured report for dynamic ultrasonography in patients with suspected or known endometriosis: Recommendations of the International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 263: 252-260. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.06.035

Корреспонденцию адресовать:

ЧУРИНА Дарья Евгеньевна
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Тел: 8 (3912) 20-13-95   E-mail: dashsemch@mail.ru

Сведения об авторах:

БОРИСОВА Елена Анатольевна
канд. мед. наук, ассистент кафедры оперативной гинекологии ИПО, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, Россия
E-mail: borisova2209@rambler.ru    ORCID: 0000-0002-4667-6298

БУЛАНОВ Михаил Николаевич
доктор мед. наук, зав. отделением ультразвуковой диагностики, ГБУЗВО «ОКБ», 600023, г. Владимир, Судогодское шоссе, д. 41; профессор кафедры внутренних болезней Института медицинского образования, ФГБОУ ВО НовГУ им. Ярослава Мудрого, 173003, г. Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 41, Россия
E-mail: doctorbulanov@gmail.com   ORCID: 0000-0001-8295-768X

МАКАРЕНКО Татьяна Александровна
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой оперативной гинекологии ИПО, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, Россия
E-mail: makarenko7777@yandex.ru    ORCID: 0000-0002-2899-8103

ЧУРИНА Дарья Евгеньевна
канд. мед. наук, доцент кафедры оперативной гинекологии ИПО, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, Россия
E-mail: dashsemch@mail.ru    ORCID: 0000-0001-7516-5203

Information about authors:

BORISOVA Elena Anatolyevna
candidate of medical sciences, assistant of the department of operative gynecology of the institute of postgraduate education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka St., 1, Russia
E-mail: borisova2209@rambler.ru    ORCID: 0000-0002-4667-6298

BULANOV Mikhail Nikolaevich
doctor of medical sciences, head of the ultrasound diagnostics department, Regional Clinical Hospital, 600023, Vladimir, Sudogodskoye Shosse, 41; professor of the department of internal medicine of the institute of medical education, Yaroslav-the-Wise Novgorod State University, 173003, Veliky Novgorod, Bolshaya Sankt-Peterburgskaya St., 41, Russia
E-mail: doctorbulanov@gmail.com    ORCID: 0000-0001-8295-768X

MAKARENKO Tatyana Aleksandrovna
doctor of medical sciences, professor, head of the department of operative gynecology of the institute of postgraduate education, Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka St., 1, Russia
E-mail: makarenko7777@yandex.ru    ORCID: 0000-0002-2899-8103

CHURINA Daria Evgenievna
candidate of medicalsciences, docent of the department of operative gynecology of the institute of postgraduate education. Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka St., 1, Russia
E-mail: dashsemch@mail.ru    ORCID: 0000-0001-7516-5203