Мозес В.Г., Рудаева Е.В., Иванникова А.В., Гришкевич Е.В., Орлова Е.Н., Елгина С.И., Мозес К.Б., Вейс А.О., Рудаева Е.Г.

Кемеровский государственный университет, Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

СИНДРОМ ДЖЕРВЕЛЛА-ЛАНГЕ-НИЛЬСЕНА (JLNS) И БЕРЕМЕННОСТЬ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена – редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся двусторонней сенсоневральной тугоухостью и удлинением интервала QTc. Это заболевание удлиняет реполяризацию желудочков и увеличивает риск желудочковых аритмий, обмороков и даже внезапной сердечной смерти. Риск летальных исходов снижается во время беременности, но резко возрастает в течение девяти месяцев после родов. Женщинам с данной патологией рекомендуется лечение бета-блокаторами в соответствующих дозах на протяжении всей беременности и в период высокого риска послеродового периода. Поскольку заболеваемость и смертность у пациентов с этим заболеванием высоки, необходима регулярная оценка сердечно-сосудистых потребностей пациента. Это включает корректировку дозы бета-блокаторов и оценку возможности имплантации кардиовертер-дефибриллятора. Регулярное наблюдение у кардиолога имеет важное значение для предотвращения осложнений.

Ключевые слова: синдром Джервелла-Ланге-Нильсена; беременность, послеродовый период; бета-блокаторы; нейро-сенсорная тугоухость

Moses V.G., Rudaeva E.V., Ivannikova A.V., Grishkevich E.V., Orlova E.N., Elgina S.I., Moses K.B. Veys A.O., Rudaeva E.G.

Kemerovo State University, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

JERVELL-LANGE-NIELSEN SYNDROME (JLNS) AND PREGNANCY (CLINICAL CASE)

Jervell-Lange-Nielsen syndrome is a rare autosomal recessive disorder characterized by bilateral sensorineural hearing loss and prolongation of the QTc interval. This disorder prolongs ventricular repolarization and increases the risk of ventricular arrhythmias, syncope, and even sudden cardiac death. The risk of death decreases during pregnancy but increases sharply during the nine months postpartum. Women with this disorder are recommended to receive beta-blocker therapy at appropriate doses throughout pregnancy and during the high-risk postpartum period. Because morbidity and mortality in patients with this disorder are high, regular assessment of the patient's cardiovascular needs is essential. This includes adjusting the beta-blocker dosage and evaluating the possibility of implantable cardioverter-defibrillator placement. Regular follow-up with a cardiologist is essential to prevent complications.

Key words: Jervell-Lange-Nielsen syndrome; pregnancy; postpartum period; beta-blockers; sensorineural hearing loss

Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена – редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся двусторонней сенсоневральной тугоухостью и удлинением интервала QTc, обычно более 500 мс, приводящего к желудочковой тахикардии типа «пируэт» и внезапной сердечной смерти. Это форма наследственного синдрома удлиненного интервала QT [1, 2].
Заболевание было впервые описано в 1957 году Антоном Джервеллом и Фредом Ланге-Нильсеном в исследовании 4 детей, родившихся с врожденной глухотой и страдающих от обмороков. На электрокардиографических исследованиях было выявлено выраженное удлинение интервала QT, при этом других причин обмороков у пациентов выявлено не было. В большинстве случаев причиной заболевания являются делеционные мутации в генах KCNQ1 (90%) и KCNE1, которые кодируют белки, необходимые для функционирования калиевых каналов в сердце и улитке. Потенциал действия сердца включает фазы деполяризации, плато/рефрактерности и быстрой реполяризации. Фаза реполяризации отображается на ЭКГ как интервал QTc. Она связана с увеличением проницаемости для калия, что приводит к выведению калия из клетки сердца. Этот реполяризующий калиевый ток задержанного выпрямления имеет быстро активирующийся и медленно активирующийся компоненты. Мутации в генах KCNQ1 и KCNE1 кодируют альфа- и бета-субъединицы медленно активирующихся компонентов, что приводит к замедлению движения калия за пределы клетки и, следовательно, к удлинению интервала QTc [2].
Распространенность заболевания зависит от изучаемой популяции, но в целом оно поражает от 1 до 6 человек на 1000000. Из-за установленных генетических особенностей в Норвегии и Швеции наблюдается необычно высокая распространенность данного заболевания – 1 случай на 200000 человек [1, 3].
Классически, подозрение на данное заболевание возникает у глухого ребенка, у которого наблюдаются обмороки, часто провоцируемые эмоциональными или физическими нагрузками. У 50% пациентов к трем годам происходит сердечный приступ. Другие важные признаки включают в себя наличие в анамнезе железодефицитной анемии и гипергастринемии. Физический осмотр, за исключением глухоты, в большинстве случаев не выявляет никаких отклонений [4, 5].
При подозрении на заболевание, у ребенка с врожденной глухотой и синкопальными эпизодами, обязательным является оценка интервала QTc. Выявление патогенных вариантов в генах KCNQ1 или KCNE1 подтверждает диагноз. Тестирование на эти гены может проводиться как в виде одногенного теста, так и в виде мультигенной панели или комплексного геномного тестирования. После установления диагноза следует оценить степень распространения заболевания. Обследование должно включать формальное аудиологическое обследование, оценку сердечно-сосудистой системы, консультацию генетика, общий анализ крови для выявления степени тяжести анемии, тщательный сбор семейного анамнеза [3, 6].
Первоочередной терапией для предотвращения обмороков, остановки сердца и внезапной смерти является проведение бета-блокады. Начало терапии бета-блокаторами на ранних стадиях заболевания, а также имплантация кардиовертер-дефибриллятора, связано с меньшим количеством сердечно-сосудистых осложнений и улучшением показателей смертности. Данной категории пациентов следует избегать любых факторов, провоцирующих аритмию, включая симпатическую гиперактивность, гипо- или гипертермию, гиповолемию и гиперкапнию, высокое давление в дыхательных путях. Осложнения нелеченного заболевания могут привести к обмороку, остановке сердца и внезапной смерти [1, 4, 7].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В мае 2025 года пациентка К., 21 года, обратилась в ОКПЦ Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева с жалобами на активное шевеление плода.
Пациентка инвалид III группы в связи с врожденной нейросенсорной тугоухостью, сенсо-моторной алалией. С детского возраста был диагностирован синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, проявляющийся нарушением ритма сердца: наследственный синдром удлиненного интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия. Первичная имплантация кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) была проведена в 2008 г., реимплантация – в 2011 г. В 2018 г. выполнена имплантация кардиовертера DINAGEN MINI ICD DR D022 и имплантация электрода.
Из анамнеза: беременность первая. В 16 недель беременности в связи с истощением батареи ИКД была госпитализирована в Томский НИМЦ НИИ кардиологии. В 21 неделю гестации была проведена имплантация однокамерного кардиовертера дефибриллятора. В 23 недели беременности был проведен пренатальный консилиум, от прерывания беременности пациентка отказалась. В 31 неделю гестации была проведена профилактика РДС плода, коррекция антиаритмической терапии, выполнена проверка однокамерного ИКД Visia AF MRI S VR SureScan, нарушений в работе выявлено не было. Принимает анаприлин в дозе 160 мг в сутки.
Объективный статус без особенностей. Диагностирована незрелая шейка матки.
При поступлении выставлен диагноз:
Основной: Беременность 38 недель + 1 день.
Осложнения: Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
Сопутствующий: Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (синдром удлиненного интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия, врожденная нейросенсорная тугоухость III-IV степени). 2008 г. – первичная имплантация эндокардиальной системы АИКД, 2011 г. – реимплантация, 2018 г. – смена на DINAGEN MINI ICD DR D022 и имплантация электрода, 2024 г. – имплантация однокамерного кардиовертера дефибриллятора. ХСН I. ФК I. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
Было назначено полное клинико-лабораторное обследование, составлен план ведения беременности и родов через естественные родовые пути, в лечении продолжена медикаментозная терапия анаприлином 2 мг/кг/сутки в 4 приема: 40 мг × 4 раза в день.
Лабораторно при поступлении компенсирована. По ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 94 удара в 1 минуту, электрическая ось сердца нормальная, удлинен интервал QT. Дуплексное сканирование сердца и сосудов плода (3 зоны): нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени, без нарушения плодово-плацентарного кровотока, эхопризнаки снижения пульсационного индекса в средней мозговой артерии. Размеры плода соответствуют 36 неделям + 2 дням беременности (более 10 процентили). Эхокардиография: сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Состояние после имплантации ЭКС. Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ): в течение всего периода наблюдения регистрировался синусовый ритм с ЧСС максимально 88 ударов в минуту, минимально ЧСС 50 ударов в минуту. Средняя ЧСС 66 ударов в минуту. Одиночные стимулированные комплексы (желудочковая стимуляция). Паузы за счет синусовой аритмии, максимум 1412 мс. Одиночные наджелудочковые экстрасистолы, всего 7. Ишемических изменений не выявлено.
Проведены индуцированные роды, течение без осложнений. Родился доношенный плод женского пола, весом 2850 грамм, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.

Окончательный диагноз:
Основной: Первые своевременные индуцированные роды в 39 недель + 2 дня.
Осложнения: Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.
Сопутствующий: синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (синдром удлиненного интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия, врожденная нейросенсорная тугоухость III-IV степени). 2008 г. – первичная имплантация эндокардиальной системы АИКД, 2011 г. – реимплантация, 2018 г. – смена на DINAGEN MINI ICD DR D022 и имплантация электрода, 2024 г. – имплантация однокамерного кардиовертера дефибриллятора. ХСН I. ФК I. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
Операции: Амниотомия. ДЭА.

Течение послеродового периода без осложнений. На восьмые сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: динамика ЭКГ через 7-10 дней с последующей консультацией аритмолога, при необходимости титрацией дозы антиаритмической терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Беременным женщинам с врожденным синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена необходим комплексный подход, включающий ведение мультидисциплинарной кардиологической и акушерской бригадой на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода для оптимизации лечения и снижения риска потенциально опасных для жизни осложнений у матери, плода и новорожденного. Кардиологи, оказывающие помощь женщинам с данной патологией, должны помнить, что риск сердечных событий возрастает в течение девяти месяцев после родов. Во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется лечение бета-блокаторами, а также тщательный мониторинг с целью своевременной диагностики сердечно-сосудистых осложнений.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1.      Cuneo BF, Kaizer AM, Clur SA, Swan H, Herberg U, Winbo A, et al. Mothers with long QT syndrome are at increased risk for fetal death: findings from a multicenter international study. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222(3): 263.e1-11. doi: 10.1016/j. ajog.2019.09.004
2.      Taylor C, Stambler BS. Management of Long QT syndrome in women before, during, and after pregnancy. US Cardiol. 2021; 15: e08. doi: 10.15420/usc.2021.02
3.      Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation. 2018; 138(13): e272-e391. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
4.      Huttunen H, Hero M, Lääperi M, Känsäkoski J, Swan H, Hirsch JA, et al. The role of KCNQ1 mutations and maternal beta blocker use during pregnancy in the growth of children with long QT syndrome. Front Endocrinol (Lausanne). 2018; 9: 194. doi: 10.3389/fendo.2018.00194
5.      Lee MJ, Monteil DC, Spooner MT. Peripartum management of patient with long QT3 after successful implantable cardioverter defibrillator device discharge resulting in device failure: A case report. Eur Heart J Case Rep. 2021; 5(12): ytab487. doi: 10.1093/ehjcr/ytab487
6.      Roston TM, van der Werf C, Cheung CC, Grewal J, Davies B, Wilde AAM, Krahn AD. Caring for the pregnant woman with an inherited arrhythmia syndrome. Heart Rhythm. 2020; 17(2): 341-348. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.08.004
7.      Hashimoto E, Kojima A, Kitagawa H, Matsuura H. Anesthetic management of a patient with type 1 long QT syndrome using combined epidural-spinal anesthesia for caesarean section: Perioperative approach based on ion channel function. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020; 34(2): 465-469. doi: 10.1053/j.jvca.2019.07.002

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор Медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru

ИВАННИКОВА Алена Васильевна
врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр-кт, д. 22, Россия
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр-кт, д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru

ОРЛОВА Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр-кт, д. 22, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

ВЕЙС Алена Олеговна
ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: a.o.veys@yandex.ru

РУДАЕВА Елена Германовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры детских болезней, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: 626519@rambler.ru

Information about authors:

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

IVANNIKOVA Alena Vasilievna
obstetrician-gynecologist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Prospekt, 22, Russia
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Prospekt, 22, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru

ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Prospekt, 22, Russia
E-mail: orlovard@mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

VEYS Alena Olegovna
assistant of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
Email: a.o.veys@yandex.ru

RUDAEVA Elena Germanovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of childhood diseases, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: 626519@rambler.ru