Figure 2. Laparoscopic picture of the uterus with pregnancy
Карелина О.Б., Болотова С.Н., Болотов К.С., Иванов А.В.
Кемеровский
государственный медицинский университет, Кузбасский клинический
госпиталь для ветеранов войн им. Н.Н. Бурдина,
г. Кемерово,
Россия,
ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЛОВУШКИ И УСПЕШНЫЙ ИСХОД ПРИ СПОНТАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Гетеротопическая беременность (ГБ) – особенное сочетание маточной и трубной беременности, представляет собой сложную и потенциально жизнеугрожающую патологию. Несмотря на историческую редкость, ее распространенность возросла с развитием вспомогательных репродуктивных технологий. Заболевание часто протекает малосимптомно, а наличие маточной беременности может затруднить диагностику эктопического компонента, что чревато разрывом трубы и массивным кровотечением. В связи с этим, критически важными являются высокая настороженность врачей, тщательный ультразвуковой скрининг и оптимизация лечебных тактик, таких как лапароскопическая сальпингэктомия, позволяющая устранить внематочную беременность и сохранить маточную. В данной статье представлен клинический случай успешного разрешения трубной беременности на фоне прогрессирующей маточной при спонтанном зачатии.
Ключевые слова: гетеротопическая беременность; эктопическая беременность; внематочная беременность; диагностика; лапароскопическая сальпингэктомия
Karelina O.B., Bolotova S.N., Bolotov K.S., Ivanov A.V.
Kemerovo State Medical University, Kuzbass Clinical Hospital for War Veterans named after N.N. Burdin,
Kemerovo, Russia
HETEROTOPIC PREGNANCY: DIAGNOSTIC PITFALLS AND SUCCESSFUL OUTCOME IN SPONTANEOUS PREGNANCY (CLINICAL CASE)
Heterotopic pregnancy – especially the combination of uterine and tubal pregnancies, is a complex and potentially life-threatening pathology. Despite its historical rarity, its prevalence has increased with the development of assisted reproductive technologies. The disease is often asymptomatic, and the presence of a uterine pregnancy can make it difficult to diagnose the ectopic component, which is fraught with rupture of the tube and massive bleeding. In this regard, high alertness of doctors, careful ultrasound screening and optimization of therapeutic tactics, such as laparoscopic salpingectomy, are critically important to eliminate ectopic pregnancy and preserve uterine pregnancy. This article presents a clinical case of successful resolution of tubal pregnancy against the background of progressive uterine pregnancy during spontaneous conception.
Key words: heterotopic pregnancy; ectopic pregnancy; diagnosis; laparoscopic salpingectomy
Гетеротопическая беременность (ГБ) – это редкое,
но критически важное для современной репродуктологии состояние,
характеризующееся одновременным развитием двух и более эктопических имплантаций
или сочетанием маточной и внематочной беременности. Наиболее распространенной
формой ГБ является сочетание маточной и трубной беременности, которое
представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему для
врача. Исторически считавшаяся казуистическим феноменом (1 на 30000 спонтанных
беременностей), в последние десятилетия данная патология встречается с частотой
1 на 100-500 случаев, что напрямую связывают с широким внедрением
вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности,
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов [1]. Классическим
методом лечения ГБ является лапароскопическая сальпингэктомия при трубной
локализации эктопического компонента, что в большинстве случаев позволяет
сохранить маточную беременность [2].
Повышенный риск развития гетеротопической
беременности ассоциирован с такими факторами, как предшествующие воспалительные
заболевания органов малого таза, эндометриоз, хирургические вмешательства на
маточных трубах и индукция овуляции [3]. Коварство данной патологии заключается
в ее «маскировке». На ранних сроках клиническая картина часто бывает стертой, а
наличие подтвержденной маточной беременности на ультразвуковом исследовании
(УЗИ) может создать у клинициста ложное ощущение благополучия, что отвлекает
внимание от поиска второго, эктопического, плодного яйца [4].
Между тем, несвоевременная диагностика
трубного компонента ГБ чревата жизнеугрожающими последствиями – разрывом маточной
трубы, профузным внутрибрюшным кровотечением и развитием геморрагического шока,
что ставит под угрозу не только сохранение маточной беременности, но и жизнь
пациентки. Таким образом, в условиях новой репродуктивной парадигмы актуализируется
необходимость повышения настороженности в отношении ГБ, совершенствования
протоколов ультразвукового скрининга и разработки оптимальных алгоритмов
лечения, направленных на максимально безопасное устранение эктопического очага
при сохранении жизнеспособной маточной беременности [5, 6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы представляем клинический случай прерывания трубной беременности на фоне прогрессирования маточной у пациентки со спонтанным зачатием.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентка
К.,
27 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение
с подозрением на острый аппендицит во время беременности раннего срока. При
поступлении предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в правой
подвздошной области, тошноту и многократную рвоту. Изначально боль
локализовалась в околопупочной области, а затем переместилась в правую
подвздошную область. Пациента отмечала нарастание болевого синдрома, появление
тошноты, многократной рвоты и слабости.
По данным УЗИ органов малого таза,
проведенного амбулаторно до поступления в стационар, диагностирована маточная
беременность сроком 8 недель гестации, киста желтого тела правого яичника.
Из акушерско-гинекологического анамнеза:
менархе с 13 лет, цикл регулярный, роды одни срочные, 3 года назад.
Перенесенные гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит.
Внутриматочную спираль не использовала, ВРТ не проводились. Настоящая
беременность повторная, спонтанная, возникла без прегравидарной подготовки.
Объективное обследование: Состояние пациентки
средней степени тяжести за счет слабости и болевого синдрома. АД 120/80 мм
рт. ст., ЧСС 78 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в
правых отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом
осмотре: шейка матки цианотична, наружный зев закрыт, матка увеличена до 8-9 недель
беременности, пальпация правых придатков матки болезненна, левые –
безболезненны.
Результаты обследования: Уровень β-ХГЧ в
сыворотке крови составил 12350 МЕ/л. При проведении УЗИ выявлено: В
полости матки визуализируется одно плодное яйцо диаметром 18,9 мм, с живым
эмбрионом (КТР 7 мм), регистрируется сердечная деятельность (ЧСС 125 уд/мин).
В правой маточной трубе, в ампулярном отделе, определяется второе плодное яйцо
диаметром 12,1 мм неоднородной структуры, без визуализации эмбриона и
сердечной деятельности. Отмечается наличие свободной жидкости (крови) в
позадиматочном пространстве объемом до 50 мл, а также расширение трубы
(гематосальпинкс). Левые придатки без особенностей.
На основании клинической картины и данных
УЗИ был установлен диагноз: «Беременность 8 недель. Гетеротопическая
беременность (прогрессирующая маточная и прервавшаяся по типу трубного аборта
правая трубная беременность). Гематосальпинкс справа. Внутрибрюшное кровотечение?».
Пациентке была рекомендована экстренная
диагностическая лапароскопия с возможной сальпингэктомией справа, которая было
проведена после получения информированного согласия о рисках прогрессирования
кровотечения и потери маточной беременности.
Во время операции обнаружено: В малом тазу 150 мл
темной жидкой крови, матка округлая соответствует 8-9 неделям беременности
(рис. 1). Левая маточная труба не изменена, левый яичник размерами 2 × 2 см,
не изменен. Правый яичник размерами 2,5 ×3 см, белесоватый, визуально
не изменен. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе до 2,5 см,
синюшная, в фимбриальном отделе визуализируется ткань, из-под которой подтекает
алая кровь (рис. 2). Через фимбриальный отдел ткань удалена, при этом труба не
сокращается, продолжается кровотечение. При тщательном осмотре обнаружена
инвазия белесоватой ткани в стенку маточной трубы. Выполнена резекция правой
маточной трубы. Препарат направлен на гистологическое исследование. Гемостаз
достигнут. Проведена ревизия органов брюшной полости, другой патологии не
выявлено.
Рисунок 2. Лапароскопическая картина матки с беременностью
Figure 2. Laparoscopic picture of the uterus with
pregnancy
Рисунок 1. Лапароскопическая картина правой маточной трубы с
беременностью
Figure 1. Laparoscopic picture of the right fallopian
tube with pregnancy
Диагноз после операции: Правосторонняя
трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Внутрибрюшное
кровотечение.
Через 7 дней
контрольное УЗИ показало: Маточная беременность прогрессирует: КТР эмбриона
21,4 мм, ЧСС 140 уд/мин. В
структуре правого яичника выявлено желтое тело 30 мм.
Объем свободной жидкости в малом тазу уменьшился до 10 мл
(физиологическое количество). Результат гистологического исследования:
Правосторонняя трубная беременность.
Пациентка была выписана под амбулаторное
наблюдение с рекомендациями. Последующее УЗИ в 12 недель
беременности подтвердило нормальное развитие маточного плода, патологических
изменений в органах брюшной полости не выявлено.
Описанный клинический случай наглядно
иллюстрирует классические диагностические трудности и успешную тактику ведения
гетеротопической беременности (ГБ) со спонтанным наступлением. Несмотря на
отсутствие факторов риска, связанных с ВРТ, у пациентки развилась жизнеугрожающая
ситуация, маскировавшаяся под острую хирургическую патологию (острый
аппендицит). Ключевую роль в установлении правильного диагноза сыграло
экстренное трансвагинальное УЗИ, выполненное с высокой степенью настороженности
в отношении возможности сочетанной эктопической имплантации. Своевременно
проведенная лапароскопическая сальпингэктомия позволила не только устранить
источник внутрибрюшного кровотечения и спасти жизнь пациентки, но и, что крайне
важно, сохранить прогрессирующую маточную беременность, что было подтверждено
последующим наблюдением [7]. Данный случай подчеркивает, что ГБ перестала быть
исключительно «ятрогенной» патологией и должна рассматриваться в
дифференциальной диагностике у любой беременной с болевым абдоминальным
синдромом, независимо от способа зачатия [8].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гетеротопическая беременность перестала
быть казуистикой, и ее частота растет не только в популяции пациенток после
ВРТ, но и при спонтанном зачатии, что требует повышенной клинической
настороженности от врачей всех специальностей. Трансвагинальное ультразвуковое
исследование является «золотым стандартом» диагностики данного патологического
состояния. Однако его эффективность напрямую зависит от целенаправленного
поиска эктопического компонента при уже подтвержденной маточной беременности,
особенно у пациенток с болевым синдромом и факторами риска.
Лапароскопическая сальпингэктомия
подтвердила свою эффективность и безопасность в качестве метода выбора при
прервавшейся трубной ГБ, сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением. Этот
подход позволяет радикально устранить источник кровотечения и минимизировать
риски для прогрессирующей маточной беременности. При условии своевременной
диагностики и адекватного хирургического вмешательства сохранение и последующее
нормальное развитие маточной беременности является достижимой целью, что
демонстрирует благополучный исход у описанной пациентки.
Успешное ведение подобных случаев требует
тесного взаимодействия акушеров-гинекологов, хирургов и специалистов
ультразвуковой диагностики для обеспечения быстрой и точной диагностики и
оказания неотложной хирургической помощи.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской
поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES:
1. Elsayed S, Farah N, Anglim
M. Heterotopic Pregnancy: Case Series and Review of Diagnosis and Management. Case Rep Obstet Gynecol. 2023; 2023: 2124191.
doi: 10.1155/2023/2124191
2. Kathopoulis N, Diakosavvas
M, Kypriotis K, Chatzipapas I, Domali E, Protopapas A. Laparoscopic management
of a second trimester ruptured spontaneous heterotopic tubal pregnancy
mimicking ovarian tumour, a case report. Facts
Views Vis Obgyn. 2023; 15(2): 157-160. doi: 10.52054/FVVO.15.2.069
3. Zhu S, Fan Y, Lan L, Deng
T, Zhang Q. Heterotopic Pregnancy Secondary to in vitro Fertilization-Embryo
Transfer: Risk Factors and Pregnancy Outcomes. Front Med (Lausanne). 2022; 9: 864560. doi:
10.3389/fmed.2022.864560
4. AlJalodi H, AlMughrbi F,
Pavlidi K, Robshaw P. Enhancing Detection and Management of Spontaneous
Bilateral Ectopic Pregnancies: Insights From a Rare Case. Am J Case Rep. 2025; 26: e949468. doi: 10.12659/AJCR.949468
5. Hao Y, Xin L, Chen J, Huang
D. Managing Rare Postoperative Complications in Cornual Heterotopic Pregnancy:
Two Case Reports. Int J Womens Health. 2025;
17: 4461-4469. doi: 10.2147/IJWH.S551024
6. Zhang J, Dong Z, Guo S, Ma
H, Huang B. Misdiagnosis of occult heterotopic intramural ectopic pregnancy by
two-dimensional ultrasound: Two case reports. Front Med (Lausanne). 2025; 12: 1620400. doi:
10.3389/fmed.2025.1620400
7. Ma WW, Zhu Y, Shen Y.
Clinical outcomes of patients with heterotopic pregnancy after laparoscopic
surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
X. 2024; 24: 100342. doi: 10.1016/j.eurox.2024.100342
8. Malhotra J, Devi MG, Patil
M. Best Practice Recommendations for Infertility Management. J Hum Reprod Sci. 2024; 17(Suppl 1): S1-S240.
doi: 10.4103/jhrs.JHRS_ISAR_IFS
Корреспонденцию адресовать:
КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д.
22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: ivolga.karelina@mail.ru
Сведения об авторах:
КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
канд. мед. наук,
доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ
ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а,
Россия
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru
БОЛОТОВА Светлана Николаевна
зав.
отделением гинекологии, ГАУЗ ККГВВ им. Н.Н. Бурдина, 650000, г.
Кемерово, ул. 50 лет Октября, д. 10, Россия
E-mail: bolotovasn@yandex.ru
БОЛОТОВ Константин
Сергеевич
канд. мед. наук, зав. отделением хирургии, ГАУЗ ККГВВ им. Н.Н.
Бурдина, 650000, г. Кемерово, ул. 50 лет Октября, д. 10, Россия
E-mail: ks.bolotov@yandex.ru
ИВАНОВ Андрей
Викторович
канд. мед. наук, главный врач, ГАУЗ ККГВВ им. Н.Н. Бурдина, 650000,
г. Кемерово, ул. 50 лет Октября, д. 10, Россия
E-mail: info@kemokgvv.ru
Information about authors:
KARELINA Olga Borisovna
candidate of medical sciences, docent, docent
of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova,
Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a,
Russia
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru
BOLOTOVA Svetlana Nikolaevna
head of the department of gynecology, Kuzbass
Clinical Hospital for War Veterans named after N.N. Burdin, 650000, Kemerovo,
50th Anniversary of October St., bldg. 10, Russia
E-mail: bolotovasn@yandex.ru
BOLOTOV Konstantin Sergeevich
candidate of medical sciences, head of
the department of surgery, Kuzbass Clinical Hospital for War Veterans named
after N.N. Burdin, 650000, Kemerovo, 50th Anniversary of October St., 10,
Russia
E-mail: ks.bolotov@yandex.ru
IVANOV Andrey Viktorovich
candidate of medical sciences, chief
physician, Kuzbass Clinical Hospital for War Veterans named after N.N. Burdin, 650000,
Kemerovo, 50th Anniversary of October St., 10, Russia
E-mail: info@kemokgvv.ru