Фетищева Л.Е., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.Г., Черных Н.С.
Кузбасская
клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Кемеровский
государственный медицинский университет, Кемеровский
государственный университет,
г. Кемерово,
Россия
РЕДКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОДНОВРЕМЕННОГО РАЗВИТИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ И МАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ВРТ
В статье приводится описание клинического
случая гетеротопической беременности – одновременного развития маточной и
внематочной беременностей, которая является крайне редким осложнением ЭКО.
Гетеротопическая беременность – достаточно
редкая патология в акушерско-гинекологической практике. Опасность данного состояния
заключается в нарушении репродуктивной функции женщины, возможном кровотечении
и летальном исходе. Среди вариантов гетеротопической беременности наиболее
часто встречается сочетание маточной и трубной локализации. В статье
рассмотрены сложности диагностики данного состояния. Трансвагинальное
ультразвуковое исследование наиболее информативно, и позволяет визуализировать
плодное яйцо на раннем сроке беременности. Также обсуждаются лечебные подходы
при данном виде патологии.
Ключевые слова: гетеротопическая беременность; плодное яйцо; маточная труба; ультразвуковое исследование; лапароскопия
Fetishcheva L.E., Elgina S.I., Rudaeva E.V., Moses K.B., Moses V.G., Chernykh N.S.
Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A.
Podgorbunsky, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia
A RARE CLINICAL CASE OF SIMULTANEOUS DEVELOPMENT OF ECTOPIC AND UTERINE PREGNANCY AFTER ART
The article describes a clinical case of heterotopic pregnancy, which is the simultaneous development of both intrauterine and ectopic pregnancies, and is an extremely rare complication of IVF.
Heterotopic pregnancy is a relatively rare condition in obstetric and gynecological practice. It poses a significant risk to a woman's reproductive health, including the potential for bleeding and even death. Among the various types of heterotopic pregnancy, the combination of intrauterine and tubal localization is the most common. The article explores the challenges in diagnosing this condition. Transvaginal ultrasound is the most informative and allows for the visualization of the ovum in the early stages of pregnancy. Therapeutic approaches for this type of pathology are also discussed.
Key words: heterotopic pregnancy; ovum; fallopian tube; ultrasound; laparoscopy
Внематочная (эктопическая) беременность остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной гинекологии [1, 2]. Несмотря на развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), риск наступления эктопической беременности после переноса эмбрионов в полость матки сохраняется и, по данным литературы, составляет 2-5% [3, 4]. Данное наблюдение демонстрирует редкий и клинически сложный случай трубной беременности после ЭКО, с поздней диагностикой и последовавшими за этим осложнениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В статье представлен случай гетеротопической трубной беременности, одновременного развития маточной и внематочной беременностей, которая является крайне редким осложнением ЭКО.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациентка Д.А., 1994 года рождения, поступила в гинекологическое
отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза
известно, что три недели назад в рамках программы ВРТ был проведен
эмбриоперенос. Поддержка гестагенами была отменена четыре дня назад после
проведения УЗИ органов малого таза (ОМТ), при котором эндометрий составлял 8 мм,
а плодное яйцо в полости матки визуализировано не было. Кровяные выделения
появились два дня назад и усилились в день госпитализации.
Гинекологический анамнез: менструальная функция с 12 лет,
регулярная. Половая жизнь с 18 лет, беременностей ранее не было.
Соматический и инфекционный анамнез без особенностей. Диагностировано первичное
нарушение репродуктивной функции.
При поступлении: Состояние удовлетворительное.
Гинекологический осмотр: Матка нормальных размеров, безболезненная, придатки
без особенностей. Выделения кровянистые. Предварительно был выставлен диагноз:
«Нарушение менструального цикла в репродуктивном периоде, меноррагия. Неудачная
попытка ВРТ (ЭКО)».
Пациентке была назначена гемостатическая терапия и
проведено исследование уровня хорионического гонадотропина человека (чХГ) в
крови, который составил 910 МЕ/мл с последующим ростом до 23910 МЕ/мл,
что свидетельствовало о прогрессирующей беременности.
Повторное УЗИ ОМТ выявило в левом маточном углу
округлое образование диаметром 6 мм, подозрительное на плодное яйцо, при
толщине эндометрия 7 мм. Учитывая нетипичную локализацию образования и
отсутствие четкой визуализации плодного яйца в полости матки, было принято
решение о проведении диагностической лапароскопии.
В ходе оперативного вмешательства была обнаружена
удлиненная, извитая левая маточная труба с плотным участком диаметром до 5 мм.
Периоперационно был установлен диагноз: Трубная эктопическая беременность
слева. Выполнена левосторонняя сальпингоэктомия. Послеоперационный период
протекал без осложнений. При контрольном УЗИ перед выпиской патологии не
выявлено.
Гистологическое исследование удаленной маточной трубы
подтвердило диагноз внематочной беременности.
После выписки пациентку в течение месяца беспокоили ноющие
боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, в связи с чем она
обратилась в гинекологический стационар повторно, где ей был выставлен диагноз
«Самопроизвольный неполный аборт» и
проведена мануальная вакуум-аспирация (МВА) эндометрия. Гистологическое
исследование соскоба выявило некротизированную децидуальную ткань, группы
клеток инвазивного трофобласта и гиализированные ворсины хориона, что
морфологически подтвердило факт маточной беременности, прервавшейся на малом
сроке.
После МВА пациентку подолжают бесопокить ноющие боли
внизу живота, кровяные выделения из половых путей. Она вновь обращается в
гинекологическое отделение, осматривается хирургом, данных за острую хирургическую
патологию не обнаружено. Ей проводится гистерорезектоскопия. Гистологическое –
некротизированные ворсины хориона.
ОБСУЖДЕНИЕ
Представленный клинический случай является ярким примером
гетеротопической беременности – одновременного развития
маточной и внематочной беременностей, которая является крайне редким
осложнением ЭКО. Первоначально была диагностирована только трубная
беременность, в то время как маточная беременность оставалась неустановленной.
Рост уровня чХГ до 23910 МЕ/мл был интерпретирован
как признак прогрессирующей внематочной беременности, хотя такой высокий
уровень более характерен для маточной беременности или комбинированного
варианта. Положительный результат гистологического исследования трубы отсрочил
постановку правильного диагноза.
Последующее обнаружение элементов трофобласта и ворсин
хориона в соскобе из полости матки доказывает, что у пациентки имела место бикорнуальная
гетеротопическая беременность: одна плодное яйцо имплантировалось в
интерстициальном отделе левой маточной трубы (что было расценено как
образование в маточном углу на УЗИ), а второе – в полости матки. Прерывание
маточной беременности привело к кровотечению, потребовавшему проведения МВА и
гистероскопии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный случай подчеркивает важность:
- высокой онконастороженности в отношении гетеротопической беременности после ЭКО;
- тщательного динамического наблюдения, включая серийные УЗИ и контроль чХГ, даже после
установления одного из диагнозов;
- критической оценки результатов
интраоперационной диагностики и гистологии.
Диагностика и лечение пациенток с беременностью после ВРТ требуют от врача-гинеколога максимальной внимательности и глубоких знаний о возможных редких осложнениях. Случай пациентки демонстрирует, что успешное устранение внематочной беременности не исключает наличия синхронной маточной беременности, которая может прерваться и потребовать отдельного вмешательства. Комплексный подход, преемственность между медицинскими учреждениями и информированность пациентки являются залогом предотвращения подобных диагностических ошибок и связанных с ними лечебно-диагностических процедур.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:
1. Zakharov IS, Mozes VG,
Fetischeva LE, Rudaeva EV, Dodonov MV. Orfanic forms of ectopic pregnancy. Siberian Medical Review. 2018; (3):
105-108. Russian (Захаров И.С., Мозес В.Г., Фетищева Л.Е., Рудаева Е.В.,
Додонов М.В. Орфанные формы внематочной беременности //Сибирское медицинское
обозрение. 2018. № 3. С. 105-108.) doi: 10.20333/2500136-2018-3-105-108
2. Hawrylyshyn K, McLeod SL,
Thomas J, Varner C. Ectopic pregnancy outcomes in patients discharged from the
emergency department. CJEM. 2019;
21(1): 71-74. doi: 10.1017/cem.2018.13
3. Shen Z, Liu C, Zhao L, Xu L,
Peng B, Chen Z, et al. Minimally-invasive management of intramural ectopic
pregnancy: aneight-case series and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 253: 180-186. doi:
10.1016/j.ejogrb.2020.08.021
4. Fan Y, Du A, Zhang Y, Xiao N, Zhang Y, Ma J, et al. Heterotopic cervical pregnancy: Case report
and literature review. J Obstet Gynaecol
Res. 2022; 48(5): 1271-1278. doi: 10.1111/jog.151933
Корреспонденцию адресовать:
ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово,
ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru
Сведения об авторах:
ФЕТИЩЕВА Лариса
Егоровна
канд. мед. наук, зав. гинекологическим отделением № 1, ГАУЗ ККБСМП
им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22,
Россия
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru
ЕЛГИНА Светлана
Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии
им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru
РУДАЕВА Елена
Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии
им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru
МОЗЕС Кира
Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ
ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru
МОЗЕС Вадим
Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор Медицинского института, ФГБОУ
ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru
ЧЕРНЫХ Наталья
Степановна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии,
пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ
Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: nastep@mail.ru
Information about the authors:
FETISHCHEVA Larisa Egorovna
candidate of medical
sciences, head of the gynecology department N 1, Kuzbass Regional Clinical
Hospital for Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, 650000,
Kemerovo, st. Nikolay Ostrovsky, 22, Russia
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru
ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences,
docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after
G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova
St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru
RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical
sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named
after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo,
Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru
MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of
polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056,
Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru
MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences,
professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000,
Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru
CHERNYKH Natalya Stepanovna
candidate of medical
sciences, docent, docent of the department of polyclinic pediatrics,
propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State
Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: nastep@mail.ru