Шибельгут Н.М., Черданцева Л.Г., Елгина С.И., Рудаева Е.В., Мозес К.Б., Мозес В.Г.
Кузбасская областная клиническая больница им. С.В.
Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ПАЦИЕНТКИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ И ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Беременность после
трансплантации почки сегодня не является казуистикой, и накоплен значительный
объем данных, подтверждающих ее возможность при стабильной функции
трансплантата. Аналогично, описаны случаи успешных беременностей после
изолированной трансплантации печени. Однако беременность у пациентки с двумя
трансплантированными органами (почкой и печенью) представляет собой
исключительно сложную клиническую ситуацию. Комбинация двух аллографтов
многократно увеличивает комплекс потенциальных рисков, связанных как с изменением
фармакокинетики иммуносупрессантов, гемодинамическими сдвигами,
гиперкоагуляцией, так и с риском взаимного влияния осложнений со стороны
каждого из органов.
Данное сообщение представляет клинический
случай успешного ведения беременности и родоразрешения у пациентки после
сочетанной трансплантации почки и доли печени, с подробным описанием
прегравидарной подготовки, особенностей течения гестации, тактики
иммуносупрессивной терапии, методов мониторинга и исхода для матери и
новорожденного. Целью данного описания является обобщение практического опыта и
выделение ключевых принципов управления столь сложной многопрофильной
патологией.
Ключевые слова: трансплантация почки; трансплантация печени; беременность; роды; послеродовый период
Shibelgut N.M., Cherdantseva L.G., Elgina S.I., Rudaeva E.V., Moses K.B., Moses B.G.
Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia
PREGNANCY AND DELIVERY IN A PATIENT AFTER KIDNEY AND RIGHT LIVER TRANSPLANTATION (CLINICAL CASE)
Pregnancy after a kidney
transplant is no longer a rarity, and there is a significant amount of data
supporting its feasibility with stable allograft function. Similarly,
successful pregnancies have been reported after isolated liver transplantation.
However, pregnancy in a patient with two transplanted organs (a kidney and a
liver) presents an exceptionally challenging clinical scenario. The combination
of two allografts multiplies the complex of potential risks associated with
both changes in the pharmacokinetics of immunosuppressants, hemodynamic shifts,
hypercoagulation, and the risk of mutual influence of complications from each
of the organs.
This report presents a
clinical case of successful management of pregnancy and delivery in a patient
after combined kidney and liver transplantation, with a detailed description of
pre-gravidary preparation, the course of gestation, the tactics of
immunosuppressive therapy, monitoring methods, and the outcome for the mother
and the newborn. The purpose of this description is to summarize practical
experience and highlight the key principles of managing such a complex
multidisciplinary pathology.
Key words: kidney and liver transplantation; pregnancy; childbirth; the postpartum period
Достижения
в области клинической трансплантологии за последние десятилетия превратили
трансплантацию органов из экспериментальной методики в стандарт лечения
терминальной органной недостаточности. Долгосрочная
выживаемость пациента и трансплантата позволяют реципиентам, в
том числе женщинам детородного возраста, не только вернуться к нормальной
жизни, но и планировать создание семьи.
Беременность
после трансплантации почки сегодня не является казуистикой, и накоплен
значительный объем данных, подтверждающих ее возможность при стабильной функции
трансплантата.
Аналогично, описаны случаи успешных беременностей после изолированной
трансплантации печени. Однако беременность у пациентки с двумя
трансплантированными органами (почкой и печенью) представляет собой
исключительно сложную клиническую ситуацию. Комбинация двух трансплантатов многократно увеличивает
комплекс потенциальных рисков, связанных как с изменением фармакокинетики
иммуносупрессантов, гемодинамическими сдвигами, гиперкоагуляцией, так и с
риском взаимного влияния осложнений со стороны каждого из органов [1-3].
Ведение
такой беременности требует тесного взаимодействия команды специалистов:
трансплантолога, акушера-гинеколога, неонатолога, нефролога, гепатолога,
анестезиолога-реаниматолога. Ключевыми аспектами являются тщательное
прегравидарное консультирование, выбор безопасной схемы иммуносупрессии,
агрессивный мониторинг функции трансплантата
и состояния плода, а также своевременное планирование родоразрешения [4-6].
Данное
сообщение представляет клинический случай успешного ведения беременности и
родоразрешения у пациентки после сочетанной трансплантации почки и доли печени,
с подробным описанием прегравидарной подготовки, особенностей течения гестации,
тактики иммуносупрессивной терапии, методов мониторинга и исхода для матери и
новорожденного. Целью данного описания является обобщение практического опыта и
выделение ключевых принципов управления столь сложной многопрофильной
патологией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В статье представлен клинический случай исхода беременности и родов у пациентки после трансплантации почки и правой доли печени.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Беременная
Н., поступила в ГАУЗ Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева,
в сроке 35 + 6 недель с угрожающими преждевременными родами.
Анамнез
заболевания: Третья желанная,
запланированная беременность. Пациентка наблюдается регулярно.
Впервые
обратилась на консультацию в Кузбасский областной центр трансплантации 04.10.23 г.
в связи с повышением уровня креатинина до 126 мкмоль/л от 30.09.23
(концентрация такролимуса – 4,4 нг/мл). На фоне терапии железосодержащими
таблетками по поводу железодефицитной анемии отмечала диарею, в связи с чем
переведена на внутривенное введение препаратов железа или терапию
эритропоэтином. Осмотр гематологом на тот момент не проведен.
Во
время беременности стационарное лечение в
хирургическом отделении КОКБ.
Установленные
диагнозы:
- Состояние после родственной
трансплантации правой доли печени и почки (27.01.2015).
- Хроническая болезнь почек (ХБП) стадии
С2А3Т. СКФ 72 мл/мин.
- Длительная медикаментозная иммуносупрессивная
терапия.
- Анемия сложного генеза, средней степени
тяжести.
- Сопутствующие: Врожденный фиброз печени
(гепатэктомия 27.01.2015). Поликистоз почек (билатеральная нефрэктомия
27.01.2015).
- Беременность сроком 9 недель.
Проведена
терапия: Коррекция иммуносупрессивной
схемы (Адваграф / такролимус, Метипред), профилактика осложнений (Магне В6,
Урсофальк, фолиевая кислота, поливитамины), коррекция анемии (внутривенное
железо, эритропоэтин), симптоматическая терапия (дротаверин).
Клинико-экспертный
консилиум с участием специалистов
акушерско-гинекологического и терапевтического профилей отметил, что, согласно
действующему приказу МЗ РФ (№ 736 от 03.12.2007), вынашивание беременности
при наличии единственной почки сопряжено с высокими рисками. Учитывая анамнез и
потенциальный тератогенный эффект препаратов, прогнозировалось развитие тяжелой
преэклампсии, угрозы прерывания беременности, ухудшения функции трансплантата,
а также перинатальных и материнских потерь. Пациентка была проинформирована о всех
рисках, однако приняла осознанное решение о сохранении беременности, оформив
письменный отказ от ее прерывания.
Заключение
пренатального консилиума подтвердило
высокий риск материнских и перинатальных осложнений, связанный с основным
диагнозом и иммуносупрессией. Пациентка и ее мать повторно проинформированы о
неблагоприятном прогнозе. Решение о пролонгировании беременности подтверждено.
Стационарное
лечение в акушерском отделении
беременных в КОКБ на сроке беременности 29-30 недель.
Диагнозы: Прогрессирующая анемия сложного генеза, резистентная
к терапии эритропоэтинами. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН).
Хроническая гипертензия беременных (ХГП). Эхопризнаки пограничного значения
фиброзного кольца аорты у плода. Отмечено снижение СКФ до 63 мл/мин.
Терапия: Интенсификация иммуносупрессии (Адваграф 14 мг/сут),
продолжение терапии анемии, гепатопротекции.
Ключевые
данные динамического наблюдения
Биохимия крови. Уровень креатинина колебался от 97 до 136 мкмоль/л.
Концентрация такролимуса снизилась с 3,6 до 0,9 нг/мл к февралю, что
потребовало коррекции дозы.
Анемия. Стойкое снижение гемоглобина до 72 г/л (ферритин
24,7 мкг/л), несмотря на терапию.
Инструментальные
исследования. УЗИ-признаки
пиелоэктазии трансплантированной почки, диффузные изменения печени. ЭХО-КГ
плода –пограничное значение фиброзного кольца аорты.
Консультации специалистов
(нефролог, терапевт). Рекомендовано
тщательное мониторирование функции трансплантатов, продолжение коррекции
анемии, витамина D, диета.
Акушерский анамнез и обследования
На ранних сроках – ретрохориальная гематома, краевое предлежание хориона. Первый комбинированный скрининг: низкий риск хромосомных аномалий, но риск преэклампсии (ПЭ) и задержки роста плода (ЗРП) оценен как высокий. Группа крови A(II) Rh+.
Экспертный анамнез
Основное заболевание. С 2-месячного возраста – поликистоз почек и фиброз
печени. С 2013 г. – заместительная почечная терапия (диализ). 27.01.2015 – успешная родственная
комбинированная трансплантация правой доли печени и почки от матери. В
послеоперационном периоде – эпизод пиелонефрита трансплантата (2016).
Консультация в НМИЦ
трансплантологии им. В.И. Шумакова (30.05.23). Отмечена стабильная функция трансплантатов. Указано
на противопоказание к беременности на фоне приема микофеноловой кислоты
(фетотоксичность). Рекомендована замена на монотерапию такролимусом
пролонгированного действия (Адваграф) с добавлением низкодозовых
глюкокортикоидов при планировании беременности.
Гинекологический анамнез. 2 самопроизвольных выкидыша в 2023 г.
Настоящая беременность – третья.
Объективный
статус при текущей госпитализации (срок 35-36 недель). Состояние удовлетворительное. АД в норме. Акушерский
осмотр: беременность 35-36 недель, положение плода продольное, головное
предлежание. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Шейка матки сформирована,
цервикальный канал закрыт.
Обоснование
клинического диагноза. На основании
данных анамнеза, обследования и динамического наблюдения установлен диагноз: Беременность 35-36 недель.
Угрожающие преждевременные роды. Тяжелая преэклампсия (манифестировала в
стационаре). Анемия сложного генеза тяжелой степени, резистентная к терапии.
ХФПН. ХГП. Состояние после родственной трансплантации почки и правой доли
печени (27.01.2015). ХБП С2А3Т со снижением СКФ. Длительная иммуносупрессия.
План
ведения и ход родоразрешения. В связи
с высоким риском для матери и плода принято решение о плановом оперативном
родоразрешении. Однако на фоне стационарного лечения отмечен резкий подъем АД
до 145/100 мм рт. ст., расцененный как тяжелая преэклампсия. Пациентка
переведена в ОРИТ, где пациентка повторно осмотрена коллегиально и принято
решение о проведении экстренного родоразрешения.
Проведена
операция. Экстренное кесарево сечение
(нижнесрединная лапаротомия). Родилась живая доношенная девочка, вес 2600 г,
рост 45 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. Интраоперационно проведена
аппаратная реинфузия аутокрови.
Послеоперационный
период. Комплексная терапия включала
коррекцию иммуносупрессии (Адваграф, Метипред), антибиотикопрофилактику,
лечение анемии (гемотрансфузия, эритропоэтин), гипотензивную (Допегит),
антикоагулянтную и симптоматическую терапию. Состояние стабилизировано. Учитывая
сохранение азотемии и анемии средней степени в послеоперационном послеродовом
периоде, проведен ТМК в ФГБУ НМИЦ акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова,
рекомендации выполнены.
Пациентка
выписана на 10-е сутки.
Рекомендации
при выписке
1. Наблюдение у акушера-гинеколога, терапевта, нефролога,
гастроэнтеролога по месту жительства и в центре трансплантации.
2. Иммуносупрессия: Адваграф 10 мг/сут + Метипред +
Микофеноловая кислота 720 мг/сут. Контроль уровня такролимуса и функции
почек.
3. Коррекция анемии: Парентеральные препараты железа, эритропоэтин
подкожно 3 раза в неделю.
4. Гипотензивная терапия: Допегит под контролем АД.
5. Профилактика тромбоэмболий: Низкомолекулярный гепарин в течение 6 недель.
6. Общие рекомендации: Половой и физический покой, диета, контроль массы
тела, лабораторный мониторинг.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успехи
современной трансплантологии привели к значительному увеличению
продолжительности и качества жизни реципиентов твердых органов. В связи с этим,
все более актуальной становится проблема реализации репродуктивной функции у
женщин с трансплантированными органами. Беременность у таких пациенток
относится к категории крайне высокого риска и требует мультидисциплинарного
подхода.
Особую и
редко встречающуюся в клинической практике категорию составляют пациентки с сочетанной
трансплантацией органов, в частности, почки и доли печени. Каждый из
трансплантированных органов вносит свой спектр потенциальных осложнений:
трансплантированная почка несет риски преэклампсии, инфекций мочевыводящих
путей, ухудшения функции аллографта; трансплантированная печень требует
мониторинга функции, контроля портальной гипертензии и риска холестаза.
Главными
медико-организационными проблемами при ведении такой беременности являются:
1. Балансирование
иммуносупрессивной терапии: необходимость
поддержания достаточной иммуносупресии для профилактики отторжения двух
аллографтов при минимизации тератогенного и фетотоксического воздействия.
2. Полиорганный мониторинг: оценка функции двух трансплантатов, каждый из которых
испытывает значительную физиологическую нагрузку во время гестации.
3. Высокий риск акушерских
осложнений (преэклампсии, задержки роста
плода, преждевременных родов), которые у таких пациенток встречаются
значительно чаще.
4. Отсутствие унифицированных клинических
протоколов из-за редкости подобных
случаев, что делает каждый клинический случай уникальным и ценным для обобщения
опыта.
Таким образом, описание и анализ успешного ведения беременности и родов у женщины после сочетанной трансплантации почки и доли печени представляет значительный научный и практический интерес, способствуя разработке оптимальных стратегий для этой сложной категории пациенток.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование
не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Nair G, Nair V. Simultaneous Liver-Kidney
Transplantation. Clin Liver Dis. 2022;
26(2): 313-322. doi: 10.1016/j.cld.2022.01.011
2. Belcher JM. Hepatorenal Syndrome:
Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Med
Clin North Am. 2023; 107(4): 781-792. doi: 10.1016/j.mcna.2023.03.009
3. Haberal M. Historical Background of
Pediatric Kidney and Liver Transplantation in Turkey. Exp Clin Transplant. 2022; 20(Suppl 3): 1-6. doi:
10.6002/ect.PediatricSymp2022.L
4. Zieg J, Bauer D, Krejčová V, Gonsorčíková
L. Practical recommendations for the management of children after kidney and
liver transplantation. Cas Lek Cesk. 2023;
161(7-8): 296-302
5. Lima C, Ferreira GS, Vattimo MFF, de Paiva
Haddad LB, Malbouisson LM, D'Albuquerque LAC, et al.
Comprehensive biomarker assessment for predicting severe acute kidney injury
and need of kidney replacement therapy in liver transplantation patients. Ren Fail. 2024; 46(2): 2402076. doi:
10.1080/0886022X.2024.2402076
6. Norén Å, Åberg F, Mölne J, Bennet W,
Friman S, Herlenius G. Perioperative kidney injury in liver transplantation: a
prospective study with renal histology and measured glomerular filtration
rates. Scand J Gastroenterol. 2022; 57(5):
595-602. doi: 10.1080/00365521.2022.2028004
Корреспонденцию адресовать:
ЕЛГИНА Светлана
Ивановна
650056, г.
Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО
КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842)
73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru
Сведения об авторах:
ШИБЕЛЬГУТ
Нонна Марковна
канд. мед. наук, заместитель
главного врача по акушерско-гинекологической помощи, ГАУЗ КОКБ им. С.В.
Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр-кт, д. 22, Россия
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru
ЧЕРДАНЦЕВА
Людмила Георгиевна
заведующая женской консультативно-диагностической
поликлиникой, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский
пр-кт, д. 22, Россия
E-mail: cherdanceva@list.ru
ЕЛГИНА
Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии
им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru
РУДАЕВА
Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и
гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г.
Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru
МОЗЕС
Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела,
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru
МОЗЕС
Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор Медицинского института,
ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru
Information about authors:
SHIBELGUT
Nonna Markovna
candidate of medical sciences, deputy chief physician for
obstetric and gynecological care, Kuzbass Regional Clinical
Hospital named after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Prospekt, 22,
Russia
E-mail: nonna.shibelgut@mail.ru
CHERDANTSEVA Lyudmila Georgievna
head of the women's
consultative and diagnostic clinic, Kuzbass Regional Clinical Hospital named
after S.V. Belyaev, 650066, Kemerovo, Oktyabrsky Prospekt, 22, Russia
E-mail: cherdanceva@list.ru
ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences,
docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after
G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova
St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru
RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical
sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named
after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo,
Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru
MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of
polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo,
Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru
MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences,
professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University, 650000,
Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru