Дударева Ю.А., Сероштанова Д.Н., Песоцкая А.В.

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский краевой клинический перинатальный центр,
г. Барнаул, Россия

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ЭКСПРЕССИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО МАРКЕРА СD34+ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО И 2-ГО ТИПОВ

На сегодняшний день, несмотря на значительные достижения в ведении беременных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, профилактике акушерских осложнений, проблема перинатальной заболеваемости и смертности остается по прежнему актуальной.
Цель исследования – изучить морфофункциональные изменения плаценты и экспрессию эндотелиального маркера CD34+ у беременных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов и установить взаимосвязь с уровнем цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в качестве предикторов перинатальных осложнений.
Материалы и методы. Дизайн проспективного, сравнительного типа «случай-контроль» исследования включал анализ результатов течения беременности у 41 женщины с сахарным диабетом (СД), из них СД первого типа – 22, СД второго типа – 19. В контрольную группу вошли 24 женщины с физиологическим течением беременности и родов без нарушения углеводного обмена. На данном этапе проводилась оценка особенностей течения беременности и перинатальных исходов, анализ уровня цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови в сроке гестации 30,0-35,0 недель, патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование плаценты с определением эндотелиального маркера СD34+.
Результаты и обсуждение. У женщин с сахарным диабетом и перинатальными осложнениями наблюдалась хроническая субкомпенсированная недостаточность плаценты, в отличие от контрольной группы соответственно 100,0% и 8,3% (р = 0,001). Установлены пороговые концентрации ИЛ-10 у женщин СД 1-го типа в сыворотке крови. Так, уровень ≥ 3,0 пг/мл (RR = 4,79; р = 0,0002) повышает риск перинатальных осложнений. При этом у беременных с СД 2-го типа значимыми предикторами явились ИЛ-6 ≥ 1,8 пг/мл (RR = 5,04; р = 0,017), ИЛ-8 ≥ 7,0 пг/мл (RR = 2,32; р = 0,0136), ИЛ-10 ≥ 3,0 пг/мл (RR = 10,12; р = 0,0007). С помощью иммуногистохимического исследования с использованием эндотелиального маркера СD34+ выявлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в плаценте и содержанием в сыворотке крови про- и противовоспалительных цитокинов, и клиническими проявлениями плацентарных нарушений у женщин с прегестационным сахарным диабетом.
Заключение. Пациентки с прегестационным сахарным диабетом требуют мультидисциплинарного подхода, начиная с этапа планирования беременности, стратификации риска, пошагового прогнозирования перинатальных осложнений и неблагоприятного исхода с целью определения адекватной тактики ведения и выбора срока и способа родоразрешения, что в свою очередь позволит определить траекторию улучшения перинатальных исходов.

Ключевые слова: прегестационный сахарный диабет; CD34+; перинатальные осложнения; эндотелиальная дисфункция; плацента

Dudareva Y.A., Seroshtanova D.N., Pesotskaya A.V.

Altai State Medical University, Altai Regional Clinical Perinatal Center, Barnaul, Russia

MORPHOFUNCTIONAL CHANGES IN THE PLACENTA AND EXPRESSION OF THE ENDOTHELIAL MARKER CD34+ IN PREGNANT WOMEN WITH TYPE 1 AND 2 DIABETES MELLITUS

Despite significant advances in the care of pregnant women with type 1 and type 2 diabetes and the prevention of obstetric complications, perinatal morbidity and mortality remain a pressing issue.
The aim – of this study was to investigate morphofunctional changes in the placenta and the expression of the endothelial marker CD34+ in pregnant women with type 1 and type 2 diabetes and to establish a relationship with cytokine levels (IL-6, IL-8, IL-10) as predictors of perinatal complications.
Materials and Methods. This prospective, comparative, case-control study included an analysis of pregnancy outcomes in 41 women with diabetes mellitus, including type 1 – 22, type 2 – 19. The control group included 24 women with normal pregnancy and delivery without carbohydrate metabolism disorders. This included an assessment of pregnancy progression and perinatal outcomes, analysis of serum IL-6, IL-8, and IL-10 cytokine levels at 30,0-35,0 weeks of gestation, and pathological and immunohistochemical examination of the placenta, including determination of the endothelial marker CD34+.
Results and Discussion. Women with diabetes mellitus and perinatal complications had chronic subcompensated placental insufficiency, compared to the control group (100,0% and 8,3%, respectively, p = 0,001). Threshold concentrations of IL-10 in women with type 1 diabetes mellitus in the blood serum have been established, so a level of ≥ 3,0 pg/ml (RR = 4,79; p = 0,0002) increases the risk of perinatal complications, while in pregnant women with type 2 diabetes mellitus, significant predictors were IL-6 ≥ 1.8 pg/ml (RR = 5,04; p = 0,017), IL-8 ≥ 7,0 pg/ml (RR = 2,32; p = 0,0136), IL-10 ≥ 3.0 pg/ml (RR = 10,12; p = 0,0007). A relationship was revealed between morphological changes in the placenta, immunohistochemical study using the endothelial marker CD34+, the content of pro- and anti-inflammatory cytokines in the blood serum and clinical manifestations Placental disorders in women with pregestational diabetes mellitus.
Conclusion. Patients with pregestational diabetes mellitus require a multidisciplinary approach, beginning with pregnancy planning, risk stratification, and step-by-step prediction of perinatal complications and adverse outcomes. This approach aims to determine appropriate management strategies and the timing and mode of delivery, which in turn will help determine the path to improving perinatal outcomes.

Key words: pregestational diabetes mellitus; CD34+; perinatal complications; endothelial dysfunction; placenta

Во всех странах мира отмечается значительный рост распространенности сахарного диабета (СД) [1]. Рост перинатальных осложнений у женщин с СД 1-го и 2-го типов на сегодняшний день одна из ключевых проблем в акушерстве и педиатрии [1]. У женщин с прегестационным СД изначально формирование плаценты происходит в условиях выраженной гипергликемии на фоне исходно существующего поражения сосудов, в том числе и матки [2]. СД является одним из наиболее значимых факторов развития эндотелиальной дисфункции [3].
Дисбаланс цитокинов и сосудистых факторов роста в микроокружении клеток эндотелия с ранних сроков гестации приводит к формированию плацентарных нарушений у женщин с СД, реализация которых происходит в виде акушерских и перинатальных осложнений. Роль цитокинов в физиологическом и патологическом течении беременности велика. Существует достаточное количество исследований, указывающих на высокую частоту акушерских осложнений у женщин с прегестационным СД, которые можно достаточно эффективно прогнозировать [4, 5]. При этом, если частота акушерских осложнений имеет тенденцию к снижению, то частота неонатальных осложнений у женщин с СД 1-го и 2-го типа остается высокой [6].
Достаточно перспективным эндотелиальным маркером, показывающим процессы ангиогенеза в ворсинах хориона, подтверждая наличие эндотелиальной дисфункции, является CD34+, который является одним из маркеров ранней дифференцировки эндотелиальных клеток и определяет плотность сосудов, поэтому отражает процессы плацентарных нарушений и позволяет определить риски для плода/новорожденного при ряде патологических состояний [7].
Изучение взаимосвязи концентрации про- и противовоспалительных цитокинов у беременных с прегестационным СД, как одних из маркеров эндотелиальной дисфункции при плацентарной дисфункции, клинических проявлений, а также морфофункционального состояния плаценты и экспрессии эндотелиального маркера CD34+, как показателя неоангиогенеза в ворсинах плаценты при иммуногистохимическом исследовании, может способствовать поиску эффективных предикторов прогнозирования перинатальных осложнений.
Цель исследования – изучить морфофункциональные изменения плаценты и экспрессию эндотелиального маркера CD34+ у беременных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа и установить взаимосвязь с уровнем цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в качестве предикторов перинатальных осложнений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 212 женщин с одноплодной беременностью в возрасте от 18 до 45 лет.
На первом ретроспективном сравнительном контролируемом этапе исследования выполнялся анализ результатов течения одноплодной беременности у женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа (основная группа) и женщин без сахарного диабета (контрольная группа). Изучались клинико-анамнестические данные, соматический статус и стандартные лабораторные параметры.
Обследуемые были разделены на две группы:
Основная группа 95 женщин с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, которая была разделена по типу сахарного диабета: I група – 47 женщин с сахарным диабетом 1 типа, II группа – 48 женщин с сахарным диабетом 2 типа. В контрольную группу вошли 52 женщины без нарушения углеводного обмена до и во время беременности.
Второй этап (проспективный, сравнительный типа «случай-контроль») включал анализ результатов течения беременности у 41 женщины с сахарным диабетом, из них 1 типа 22 и 2 типа 19, в контрольную группу вошли 24 женщины с физиологическим течением беременности и родов без нарушения углеводного обмена. На данном этапе проводилась оценка особенностей течения беременности и перинатальных исходов, анализ уровня цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови в сроке гестации 30,0-35,0 недель, патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование плаценты с определением эндотелиального маркера СD34+.
Критериями включения в основную и группу наблюдения являлись: наличие одноплодной беременности, наступившей самостоятельно, возраст пациенток от 18 до 45 лет, наличие сахарного диабета 1 и 2 типа, согласие пациентки на участие в исследование. Критерии включения в контрольную группу: согласие пациентки на участие в исследовании, физиологическое течение беременности, родов, послеродового периода, наличие одноплодной беременности, наступившей самостоятельно, возраст пациенток от 18 до 45 лет.
Критерии исключения из исследования были следующими: наличие экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации, несовместимые с жизнью врожденные аномалии развития плода, отказ пациентки от участия в исследовании.
Методы обследования включали на ретроспективном этапе – анализ медицинской документации, на проспективном – сбор клинико-анамнестических данных, общеклинические методы обследования с оценкой гликемического профиля, определения уровня цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в сыворотке крови, соответственно у 22, 19, 24 женщин сравниваемых групп.
Ультразвуковое исследование с оценкой фетометрических параметров, анатомии плода, плацентарного комплекса, цервикометрии проводилось на аппарате экспертного класса уровень Voluson E10, имеющего блок цветового допплеровского картирования, объемный и конвексный датчик с частотой 3,5-5 МГц. Допплерометрия включала оценку скоростных характеристик в маточных артериях и в артериях пуповины.
Статистический анализ полученных данных, помимо общепринятых описательных методов, включал элементы математического моделирования. При условии не нормального распределения показателей в изучаемой совокупности, количественные данные описывались с помощью медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q1-Q3). Для качественных признаков указывались абсолютное число и доля этих значений. Для оценки значимости полученных показателей применялся U-критерий Манна-Уитни, а также критерии χ² Пирсона и точный критерий Фишера при оценке качественных непараметрических показателей. Достоверным считался уровень значимости p < 0,05. Проводился расчет отношения шансов (ОШ) и верхней и нижней границ 95% доверительного интервала (ДИ). Проводился дисперсионный анализ (ANOVA) с определением F-статистики Фишера-Снедекора и значимость переменной. Вычислялся относительный риск (RR) возникновения неблагоприятных исходов при имеющихся исследуемых параметрах.
Использовались статистические программы: Microsoft Excel 2016 и IBM SPSS, Statistics 26.
Патологоанатомическое исследование плацент пациенток, которые завершили беременность, включало макро- и микроскопическое исследование по стандартной методике, на базе КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр», в патологоанатомической лаборатории с определением иммуногистохимии.
После родоразрешения в течение 12 часов проводилось микроскопическое исследование плацент в нефиксированном состоянии в соответствии с «Правилами проведения патологоанатомического исследования плаценты». [Клинические рекомендации. Российское общество патологоанатомов. М., 2017.]. Для микроскопического исследования вырезалось 8 образцов (2 фрагмента пуповины, 2 вида оболочек, 2 фрагмента базальной пластины с ворсинчатой и 2 фрагмента децидуальной пластины с ворсинами), вырезанные фрагменты фиксировались в забуференном 10%-м растворе формалина с последующей окраской гематоксилином и эозином [8].
Проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование ткани плаценты с помощью пероксидазной техники на парафиновых срезах толщиной 3-4 мкн. Были использованы система детекции UltraVision Quanto и моноклональные мышиные антитела к CD34+ (клон QBEND/10) производства Ventana Medical Systems.
Микроскопические препараты исследовались методом обзорной микроскопии. Микрофотографии получены с помощью системы фиксации микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Axio Lab с использованием цифровой фотокамеры, на увеличении 100х.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительный анализ основных характеристик беременных показал, что возраст женщин с СД 1-го типа был сопоставим с возрастом женщин контрольной группы и составил соответственно 27,2 ± 4,8 лет и 29,7 ± 4,2 лет (р = 0,066), но был значимо меньше, чем у беременных с СД 2-го типа (34,1 ± 5,4, р = 0,004). Анализ акушерского анамнеза выглядел следующим образом: доля первобеременных женщин была сопоставима в первой группе и контрольной группе, а среди женщин с сахарным диабетом второго типа преобладали повторно беременные женщины.
Анализ частоты осложнений беременности на проспективном этапе выявил, что угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды осложнили течение беременности практически у половины женщин с СД 1-го (54,5%) и СД 2-го (47,4%) типа, что значимо чаще, чем в контрольной группе (р = 0,001; р = 0,002). Преэклампсия чаще выявлялась в группе женщин с СД 2-го типа (13,6%, р = 0,045), впрочем, как и отслойка нормально расположенной плаценты при СД 1 типа – 4,5%, при СД 2 типа – 10,5%, в контрольной группе не встречалась (р = 0,999). Многоводие одинаково часто встречалось у женщин с СД 1-го (68,2%) и СД 2-го (63,2%) типа, больше чем у половины беременных. Нарушение маточного кровообращения выявлено у половины беременных с СД 1-го типа (50,0%, р = 0,001) и у трети женщин с СД 2-го типа (31,6%, р = 0,034), при этом в контрольной группе – у 4,2% женщин.
Сопоставляя перинатальные осложнения у беременных с разными типами сахарного диабета, обращает на себя внимание, что диабетическая фетопатия в большей степени была характерна для женщин с СД 1-го типа (36,4%), гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) новорожденных для всех женщин с сахарным диабетом, но чуть в большей степени для женщин с сахарным диабетом 2-го типа (68,4%, р = 0,001), впрочем как и дистресс плода в родах (36,8%, р = 0,05) и синдром дыхательных расстройств новорожденных, по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

Рисунок 1. Перинатальные осложнения у беременных сравниваемых групп на проспективном этапе исследования
Figure 1. Perinatal complications in pregnant women of the compared groups at the prospective stage of the study

 

Примечание: р_1-2 – уровень статистической значимости различий между группой с СД 1 типа и группой с СД 2 типа; р_1-3 – уровень статистической значимости различий между группой с СД 1 типа и группой контроля; р_2-3 – уровень статистической значимости различий между группой с СД 2 типа и группой контроля.
Note: p_1-2 – the level of statistical significance of the differences between the group with type 1 diabetes and the group with type 2 diabetes; p_1-3 – the level of statistical significance of the differences between the group with type 1 diabetes and the control group; p_2-3 – the level of statistical significance of the differences between the group with type 2 diabetes.

Оценивая при этом цитокиновый статус беременных с диабетической фетопатией, выявлен более высокий уровень ИЛ-6, ИЛ-8 у женщин с СД 2-го типа (р = 0,0001), при этом ИЛ-10 в большей степени был повышен у беременных с СД 1-го типа (р = 0,003). Согласно проведенному «черно-белому» анализу по методике Ростовцева П.С., установлены пороговые концентрации ИЛ-10 в сыворотке крови. Так, уровень ≥ 3,0 пг/мл (RR = 4,79; р = 0,0002) у женщин с СД 1-го типа повышает риск перинатальных осложнений в 4,8 раза, что можно рассматривать как один из вероятных предикторов неблагоприятных перинатальных исходов, что требует переоценки тактики ведения с учетом клинической картины.
У женщин с СД 2-го типа, перинатальный период которых осложнился дистрессом плода в родах и гипоксической ишемической энцефалопатией, выявлено значительное увеличение в крови провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6 (3,4 пг/мл), что в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе (р = 0,0001), а ИЛ-8 (13,6 пг/мл) – в 2,2 раза выше, чем в контрольной группе (р = 0,0001), что подтверждает дисбаланс цитокинов в сторону провоспалительного компонента (соотношение ИЛ-6/ИЛ-10 и ИЛ-8/ИЛ-10). При этом у женщин с СД 1 типа отмечается только увеличение уровня ИЛ-10 более 4,3 пг/мл на фоне относительно низких провоспалительных цитокинов, что предполагает значительную роль субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции у женщин с СД 2 типа, при этом у беременных с СД 2 типа для ИЛ-6 пороговая граница риска составила 1,8 пг/мл (RR = 5,04; р = 0,017), для ИЛ-8 – 7,0 пг/мл (RR = 2,32; р = 0,0136), для ИЛ-10 – 3,0 пг/мл (RR = 10,12; р = 0,0007). Полученные пороговые концентрации позволяют увеличить прогностическую значимость данных предикторов в оценке риска перинатальных осложнений [9].
Морфологические изменения в плаценте женщин с сахарным диабетом и наличием перинатальных осложнений, включали, согласно Амстердамским критериям, сосудистые поражения, представленные преимущественно нарушением дифференцировки ворсин, в частности нарушение созревания ворсин в 27,6%, сочетание сосудистых поражений (нарушение дифференцировки ворсин) и иммуно/идиопатических или инфекционно-воспалительных изменений в 65,5%, при этом в контрольной группе нарушение созревания ворсин не выявлено (р = 0,001) и у 8,3% – инфекционно-воспалительные поражения (р = 0,001).
Морфологическая характеристика плацент пациенток с СД 1-го типа и наличием перинатальных осложнений, с учетом аутоиммунного компонента, в большей степени были характерны сочетание сосудистых и иммунные/идиопатические поражения плаценты – у 66,7%, изолированно иммунные/идиопатические поражения – у 13,3%, что вероятнее всего связано в большей степени с аутоиммунным характером заболевания, нарушение дифференцировки ворсин – у 20,0%, что и отражают изменения в плаценте.
Для женщин с СД 2-го типа и наличием перинатальных осложнений было характерно, более чем в половине случаев, сочетание сосудистых поражений и инфекционно-воспалительных изменений – 64,3%, у остальных нарушение дифференцировки ворсин – 35,7%. У всех женщин с сахарным диабетом и перинатальными осложнениями наблюдалась хроническая субкомпенсированная недостаточность плаценты, в отличие от контрольной группы, соответственно 100% и 8,3%, (р = 0,001).
Далее, при проведении иммуногистохимического исследования, проводилась качественная и количественная оценка ангиогенеза в сосудах ворсин у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа (n = 5), 2-го типа (n = 5) и в контрольной группе (n = 3) путем мембранного окрашивания пролиферирующих эндотелиальных клеток сосудов с маркером CD34+. Структурные изменения плаценты в виде патологического усиления ангиогенеза имеют место быть преимущественно в плодовой ее части.
Установлено, что у женщин с сахарным диабетом уровень экспрессии СD34+ в скоплениях фрагментов эндотелия сосудов был значимо выше, практически на 26,3%, чем в контрольной группе (р = 0,001). При этом, преимущественно повышение относительной площади экспрессии CD34+ (54,5 у.е.) выявлено у женщин с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению со вторым типом (41,5 у.е., р = 0,0001) и контрольной группой (30,5 у.е., р = 0,0001) (табл.).

Таблица. Относительная плотность экспрессии CD34+ в ворсинах плаценты у женщин сравниваемых групп
Table. Relative density of CD34+ expression in the placental villi of women in the compared groups

Параметр	Группа наблюдения (n = 10) (1)	СД 1 (n = 5) (2)	СД 2 (n = 5) (3)	Контрольная группа КII (n = 3) (4)	р1-4	р2-4	р3-4	р2-3
СD 34+ у.е. Ме (Q1;Q3)	47,78 (41,0;55,0)	54,5 (49,7;59,0)	41,5 (36,0;47,3)	30,5 (29,0;37,5)	0,001	0,0001	0,654	0,0001

Примечание: р – расчет значимости показателей по U-критерию Манна-Уитни; р_1-4 – значимость различий между группой наблюдения и контрольной группой; р_2-4 – значимость различий между СД 1-го типа и контрольной группой; р_3-4 – значимость различий между СД 2-го типа и контрольной группой; р_2-3 – значимость различий между СД 1-го типа и СД 2-го типа.
Note: p – calculation of the significance of indicators, taking into account the small sample, using the Mann-Whitney U-test; p_1-4 – significance of the differences between the observation group and the control group; p_2-4 – significance of the differences between type 1 diabetes and the control group; p_3-4 – significance of the differences between type 2 diabetes and the control group; p_2-3 – significance of the differences between type 1 diabetes and type 2 diabetes.

Далее показаны микрофотографии и клинические наблюдения пациенток с прегестационным сахарным диабетом (рис. 2, рис. 3).

Рисунок 2. Диффузная гиперваскуляризация промежуточных зрелых и терминальных ворсин. Пациентка с СД 1-го типа, родоразрешение оперативным путем в сроке 36,0 недель, массой плода 3600 г. У новорожденного диабетическая фетопатия и гипоксическая ишемическая энцефалопатия. Плацента: преобладают иммунные/идиопатические воспалительные изменения в плаценте в сочетании с плодными сосудисто-стромальными изменениями в виде нарушения дифференцировки ворсин, субкомпенсированная плацентарная недостаточность. При проведении ИГХ – скопление фрагментов эндотелия с повышенной экспрессией СД 34+ 50 (49,25; 52,75) у.е., указывает на избыток сосудов в нормальных ворсинках хориона
Figure 2. Diffuse hypervascularization of intermediate mature and terminal villi. A female patient with type 1 diabetes mellitus, delivered surgically at 36.0 weeks, with a fetal weight of 3600 g. The newborn has diabetic fetopathy and hypoxic ischemic encephalopathy. Placenta: predominantly immune/idiopathic inflammatory changes in the placenta combined with fetal vascular-stromal changes, such as impaired villous differentiation and subcompensated placental insufficiency. IHC revealed an accumulation of endothelial fragments with increased expression of CD 34+ 50 (49.25; 52.75) units, indicating an excess of vessels in normal chorionic villi

 

Рисунок 3. Диффузная гиперваскуляризация промежуточных зрелых и терминальных ворсин при родоразрешении пациентки с СД 2-го типа и хронической артериальной гипертензией в 32,6 недель и рождением плода массой 1990 г. У новорожденного гипоксическая ишемическая энцефалопатия. Плацента: преобладают сочетания сосудистых поражений и инфекционно-воспалительных изменений. Несмотря на коморбидность патологии, процессы неоангиогенеза в ворсинах плаценты менее выражены, чем при СД 1-го типа, экспрессия СД34+ 30,5 (28,5; 33,25) у.е.
Figure 3. Diffuse hypervascularization of intermediate mature and terminal villi. During delivery of a patient with type 2 diabetes and chronic arterial hypertension at 32.6 weeks and a fetus weighing 1990 g. The newborn has hypoxic ischemic encephalopathy. Placenta: a combination of vascular lesions and infectious and inflammatory changes predominates. Despite the comorbidity of pathology, neoangiogenesis processes in placental villi are less pronounced than in type 1 diabetes: CD34+ expression is 30.5 (28.5; 33.25) c.u.

 

Согласно полученным данным, определение маркера СD34+ отражает процессы нарушения ангиогенеза в виде увеличения количества капилляров в терминальных ворсинах плаценты у женщин с сахарным диабетом, особенно выраженные у женщин с СД 1-го типа, что можно отнести изначально к компенсаторным процессам в плаценте и рассматривать в качестве индикатора выраженности гипоксии плода и высоком риске перинатальных осложнений.

ОБСУЖДЕНИЕ

У женщин с СД 1-го типа, где в большей степени аутоиммунный генез заболевания, преобладают иммунно-идиопатические воспалительные изменения в плаценте в сочетании с сосудисто-стромальными изменениями в виде нарушения дифференцировки ворсин, что сопровождается скоплением фрагментов эндотелия с экспрессией СD34+, указывая на избыток сосудов в нормальных ворсинках хориона, свидетельствующее о мальперфузии сосудов плаценты. При этом в структуре перинатальных осложнений – диабетическая фетопатия 36,4% (р = 0,013) и гипоксическая ишемическая энцефалопатия 45,4% (ОШ 19,2; 95% ДИ 2,2; 186,0, р = 0,01), в роли предиктора выступает ИЛ-10, его увеличение в крови более 3,0 пг/мл на фоне относительно низкого уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8.
В отличие от СД 1-го типа, при сахарном диабете 2-го типа прослеживается коморбидность с другой сосудистой патологией, такой как хроническая артериальная гипертензия, ожирение. В морфологии плаценты преобладает сочетание сосудистых изменений и инфекционно-воспалительных изменений в сочетании с выраженным провоспалительным сдвигом в сторону повышения ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, что свидетельствует о выраженной эндотелиальной дисфункции и субклиническом воспалении в генезе плацентарных нарушений и их клинических проявлений у женщин с СД 2-го типа в виде преобладания частоты дистресса плода в родах (36,8%, р = 0,014), гипоксической ишемической энцефалопатии 68,4% (ОШ 49,83 (5,39-460,5) и синдрома дыхательных расстройств 36,8% (ОШ 13,42 (1,47-122,12), р = 0,05. При этом первоначально процессы неоангиогенеза в ворсинах плаценты менее выражены, чем у беременных с СД 1-го типа. В качестве предикторов неблагоприятных исходов при СД 2-го типа следует рассматривать повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 и противовоспалительного цитокина ИЛ-10.
При СД 2-го типа уровень провоспалительных цитокинов превышает показатели пациенток с СД 1-го типа, что обусловлено более выраженными процессами эндотелиальной дисфункции и субклинического воспаления при коморбидной патологии у женщин с СД. Несмотря на более низкие показатели исходной гликемии, меньшую длительность течения заболевания, частота перинатальных осложнений сопоставима или даже выше, особенно ГИЭ, дистресса плода [11]. При выявлении высокого риска перинатальных осложнений у женщин с СД 1-го и 2-го типа в сроке гестации 30-35 недель рекомендовано в качестве предикторов определить концентрацию провоспалительных ИЛ-6 и ИЛ-8 и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови для уточнения прогноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и родоразрешения. Полученные пороговые концентрации позволяют увеличить прогностическую значимость данных предикторов в оценке риска перинатальных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в плаценте, подтвержденными при иммуногистохимическом анализе с использованием эндотелиального маркера CD34+, содержанием в сыворотке крови про- и противовоспалительных цитокинов и клиническими проявлениями плацентарных нарушений у женщин с прегестационным сахарным диабетом. Пациентки с сахарным диабетом требуют мультидисциплинарного подхода, начиная с этапа планирования беременности, стратификации риска, прогнозирования перинатальных осложнений, с целью определения адекватной тактики ведения и выбора срока и способа родоразрешения, что в свою очередь позволит определить траекторию улучшения перинатальных исходов.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1.      Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu, Mokrysheva NG, Andreeva EN, Bezlepkina OB, et al. Standards of Specialized Diabetes Care. Diabetes mellitus. 2023; 26(2S): 1-157. Russian (Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Мокрышева Н.Г., Андреева Е.Н., Безлепкина О.Б., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом //Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 2S. С. 1-157.) doi: 10.14341/DM13042
2.      Kravchenko EN, Kuklina LV, Shevlyukova TP. Intrauterine infection: risk factors and diagnostic problems during pregnancy. Obstetrics and Gynecology: News. Opinions. Training. 2023; 11(4): 35-44. Russian (Кравченко Е.Н., Куклина Л.В., Шевлюкова Т.П. Внутриутробная инфекция: факторы риска и проблемы диагностики во время беременности //Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2023. Т. 11, № 4. С. 35-44.) doi: 10.33029/2303-9698-2023-11-4-35-44
3.      Shaposhnikova EV, Bazina MI, Mencik MM, ShageevaEV, Shageev TA. Features of the course of pregnancy and delivery in patients with carbohydrate metabolism disorders. Russian Medical Jornal. Mother and Child. 2020; 3(3): 163-168. Russian (Шапошникова Е.В., Базина М.И., Менцик М.М., Шагеева Е.В., Шагеев Т.А. Особенности течения беременности и родоразрешение у пациенток с нарушениями углеводного обмена //Российский медицинский журнал. Мать и дитя. 2020. № 3(3). С. 163-168.) doi: 10.32364/2618-8430-2020-3-3-163-168
4.      Sakvarelidze NYu, Tsakhilovа SG, Muradova VS, Zharkov NV, Zikova AS, Nasredinova VV. Fetoplacental Angiogenesis in Preeclampsia. Clinical and Morphological Aspects. Effective pharmacotherapy. 2020; 16(28): 6-11. Russian (Сакварелидзе Н.Ю., Цахилова С.Г., Мурадова В.С., Жарков Н.В., Зыкова А.С., Насрединова В.В. Фетоплацентарный ангиогенез при преэклампсии. Клинико-морфологические аспекты //Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16, № 28. С. 6-11.) doi: 10.33978/2307-3586-2020-16-28-6-11
5.      Kapustin RV, Kopteeva EV, Alekseenkova EN, Tsybuk EM, Arzhanova ON. Analysis of risk factors and structure of perinatal losses in pregnant women with diabetes mellitus. Doctor.Ru. 2021; 20(6): 46-52. Russian (Капустин Р.В., Коптеева Е.В., Алексеенкова Е.Н., Цыбук Е.М., Аржанова О.Н. Анализ факторов риска и структуры перинатальных потерь у беременных с сахарным диабетом //Доктор.Ру. 2021. Т. 20, № 6. С. 46-52.) doi: 10.31550/1727-2378- 2021-20-6-46-5
6.      Kapustin RV, Kopteeva EV, Alekseenkova EN, Kovalchuk-Kovalevskaya OV, Rybachek AV, Arzhanova ON, Kogan IYu. Neonatal outcomes in maternal diabetes mellitus: analysis of data from the DAPSY study. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2024; 73(2): 15-26. Russian (Капустин Р.В., Коптеева Е.В., Алексеенкова Е.Н., Ковальчук-Ковалевская О.В., Рыбачек А.В., Аржанова О.Н., Коган И.Ю. Неонатальные исходы при сахарном диабете у матери: анализ данных исследования DAPSY //Журнал акушерства и женских болезней. 2024. Т. 73, № 2. С. 15-26.) doi: 10.17816/jowd624553
7.      Salimova ZN, Kamilova MYa, Rakhmatulloeva DM, Gulakova DM. Histological picture of placentas and features of CD34+ expression in chorionic vascular endothelial cells of pregnant women with anemia. Avicenna Bulletin. 2017; 3: 286-291. Russian (Салимова З.Н., Камилова М.Я., Рахматуллоева Д.М., Гулакова Д.М. Гистологическая картина плацент и особенности экспрессии CD34+ в клетках эндотелия сосудов хориона беременных с анемией //Вестник Авиценны. 2017. № 3. С. 286-291.) doi: 10.25005/2074-0581-2017-19-3-286-291
8.      Nasyrov RA, Melnikova VF, Krasnogorskaya OL, Popova ED, Narkevich TA, Sidorova NA, et al. Principles of pathological studies in cases of perinatal death. Pediatrician. 2018; 9(3): 85-105. Russian (Насыров Р.А., Мельникова В.Ф., Красногорская О.Л., Попова Е.Д., Наркевич Т.А., Сидорова Н.А., и др. Принципы проведения патоморфологических исследований в случаях перинатальной смерти //Педиатр. 2018. Т. 9, № 3. С. 85-105.) doi: 10.17816/PED9385-105
9.      Seroshtanova DN, Dudareva YuA, Dronov SV. The role of cytokines in predicting perinatal complications in pregnant women with pregestational diabetes mellitus. Siberian Medical Review. 2025; (5): 68-74. Russian (Сероштанова Д.Н., Дударева Ю.А., Дронов С.В. Роль цитокинов в прогнозировании перинатальных осложнений у беременных с прегестационным сахарным диабетом //Сибирское медицинское обозрение. 2025. № 5. С. 68-74.) doi: 10.20333/25000136-2025-5-68-74

Корреспонденцию адресовать:

СЕРОШТАНОВА Дарья Николаевна
656045, г. Барнаул, ул. Фомина, д. 154, КГБУЗ АККПЦ
Тел: 8 (3852) 59-11-30   E-mail: follycat@rambler.ru

Сведения об авторах:

ДУДАРЕВА Юлия Алексеевна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО № 1, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, Россия
E-mail: iuliadudareva@yandex.ru   ORCID: 0000-0002-9233-7545

СЕРОШТАНОВА Дарья Николаевна
врач акушер-гинеколог, КГБУЗ АККПЦ, 656045, г. Барнаул, ул. Фомина, д. 154, Россия
E-mail: follycat@rambler.ru    ORCID: 0000-0001-5559-2312

ПЕСОЦКАЯ Анастасия Валентиновна
зав. патологоанатомической лабораторией, КГБУЗ АККПЦ, 656045, г. Барнаул, ул. Фомина, д. 154, Россия
E-mail: pesokpesotskaya@yandex.ru    ORCID: 0000-0002-4625-0916

Information about authors:

DUDAREVA Yulia Alekseevna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology with continuing professional education course N 1, Altai State Medical University, 656038, Barnaul, Lenina str., 40, Russia
E-mail: iuliadudareva@yandex.ru    ORCID: 0000-0002-9233-7545

SEROSHTANOVA Daria Nikolaevna
obstetrician-gynecologist, Altai Regional Clinical Perinatal Center, 656045, Barnaul, Fomina str., 154, Russia
E-mail: follycat@rambler.ru    ORCID: 0000-0001-5559-2312

PESOTSKAYA Anastasia Valentinovna
Head of the Pathology Laboratory, Altai Regional Clinical Perinatal Center, 656045, Barnaul, Fomina str., 154, Russia
E-mail: pesokpesotskaya@yandex.ru    ORCID: 0000-0002-4625-0916