Сарычева Е.Г., Соколовская М.А.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
г. Новокузнецк, Россия

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА (КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)

Целью данной работы является анализ клинико-диагностических особенностей эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) у детей на основе собственных наблюдений и современных литературных данных.
В статье подчеркивается, что ЭоЭ представляет собой хроническое иммуноопосредованное заболевание, патогенез которого реализуется в рамках Th2-воспаления на фоне генетической предрасположенности и атопического фона. Особое внимание уделено возрастной эволюции симптоматики: от малоспецифичных внепищеводных проявлений у детей младшего возраста до формирования типичной дисфагии и эндоскопических признаков ремоделирования у подростков. На клинических примерах продемонстрированы трудности диагностики, заключающиеся в частой маскировке симптомов под патологию респираторного тракта и гастроэзофагеальный рефлюкс, что приводит к значительной задержке верификации диагноза.
Делается вывод о необходимости повышенной настороженности в отношении ЭоЭ у всех детей с персистирующими симптомами поражения верхних отделов ЖКТ и рефрактерным течением атопических заболеваний. Основным практическим результатом является обоснование обязательного проведения эзофагогастродуоденоскопии с множественной биопсией у данной категории пациентов для своевременной диагностики и предотвращения фиброзных осложнений. Успешное ведение пациентов требует комплексного междисциплинарного подхода.

Ключевые слова: эозинофильный эзофагит; педиатрия; гастроэнтерология; атопия; диагностика; клинический случай

Sarycheva E.G., Sokolovskaya M.A.

Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Studies, Novokuznetsk, Russia

EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS IN PEDIATRIC PRACTICE (CLINICAL CASE STUDIES)

The aim of this work is to analyze the clinical and diagnostic features of eosinophilic esophagitis (EoE) in children based on our own observations and current literature data.
The article emphasizes that EoE is a chronic immune-mediated disease whose pathogenesis is realized within the framework of Th2 inflammation against a background of genetic predisposition and atopic status. Special attention is paid to the age-related evolution of symptoms: from non-specific extraesophageal manifestations in young children to the development of typical dysphagia and endoscopic signs of remodeling in adolescents. Clinical examples illustrate diagnostic challenges, which consist in the frequent masking of symptoms as respiratory tract pathology and gastroesophageal reflux, leading to significant delays in diagnosis verification.
The conclusion is drawn about the need for increased vigilance regarding EoE in all children with persistent symptoms of upper gastrointestinal tract involvement and refractory atopic diseases. The main practical result is the justification for the mandatory performance of esophagogastroduodenoscopy with multiple biopsies in this category of patients for timely diagnosis and prevention of fibrotic complications. Successful patient management requires a comprehensive multidisciplinary approach.

Key words: eosinophilic esophagitis; pediatrics; gastroenterology; atopy; diagnosis; clinical case

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) представляет собой хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, которое в последние два десятилетия трансформировалось из казуистической редкости в одну из наиболее значимых причин эзофагеальной дисфункции в педиатрической практике [1]. Согласно современному консенсусу, ЭоЭ гистологически характеризуется выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (≥ 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении) и клинически проявляется симптомами дисфункции пищевода, такими как дисфагия, боли в грудной клетке, рефрактерный гастроэзофагеальный рефлюкс и, у детей младшего возраста, отказ от пищи и рвота [2, 3].
Эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о стремительном росте заболеваемости ЭоЭ как среди взрослых, так и среди детей, что не может быть объяснено исключительно совершенствованием диагностических методов. Если 10-15 лет назад ЭоЭ считался редкой патологией, то сегодня на его долю приходится до 15% случаев при обследовании пациентов с жалобами на дисфагию [2]. Расчетная распространенность заболевания достигает 43-52 случаев на 100000 населения, приближаясь к показателям воспалительных заболеваний кишечника, что подчеркивает его значимую медико-социальную роль [2, 4]. Для ЭоЭ типичен дебют в детском или молодом возрасте (до 40 лет) с выраженной гендерной предрасположенностью – мужчины болеют примерно в 3 раза чаще женщин [1, 5].
Столь резкий рост заболеваемости актуализирует вопросы этиологии и патогенеза ЭоЭ. Современные исследования указывают на сложное взаимодействие генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Значительное внимание уделяется так называемой «гигиенической гипотезе», согласно которой снижение антигенной нагрузки в раннем детском возрасте (вследствие улучшения санитарных условий, широкого применения антибиотиков и антибактериальных средств) ведет к нарушению формирования иммунной толерантности и смещению иммунного ответа по Th2-типу, что лежит в основе многих аллергических и иммуноопосредованных заболеваний, включая ЭоЭ [6, 7].
К факторам риска развития ЭоЭ также относят искусственное вскармливание, применение антибиотиков на первом году жизни, преждевременные роды, а также наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний (целиакия, болезни соединительной ткани) [8-10]. Особый научный интерес вызывает выявленная обратная корреляция между распространенностью инфекции Helicobacter pylori (Нр) и частотой ЭоЭ. Предполагается, что инфицирование Нр, активирующее Th1-опосредованный иммунный ответ, может оказывать протективное действие, в то время как массовая эрадикация Нр, наряду с другими факторами (загрязнение воздуха, герпетическая и микоплазменная инфекции), создает предпосылки для доминирования Th2-ассоциированного патогенеза, характерного для ЭоЭ [11, 12].
Таким образом, эозинофильный эзофагит является сложной междисциплинарной проблемой, требующей интеграции знаний педиатров, детских гастроэнтерологов, аллергологов-иммунологов, морфологов и диетологов. Трудности своевременной диагностики, необходимость дифференциации с другими заболеваниями пищевода, многокомпонентный характер терапии и длительное динамическое наблюдение делают ведение пациентов с ЭоЭ комплексной клинической задачей. В данной статье представлены клинические наблюдения, иллюстрирующие особенности диагностики и лечения ЭоЭ в педиатрической практике, а также обсуждаются современные подходы к решению этой актуальной проблемы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ

Современные представления об этиологии и патогенезе ЭоЭ рассматривают его как многофакторное заболевание, возникающее у генетически предрасположенных лиц под влиянием факторов окружающей среды, что приводит к характерному Th2-опосредованному воспалению и ремоделированию стенки пищевода.
Факторы риска и гигиеническая гипотеза. Стремительный рост заболеваемости ЭоЭ в последние десятилетия указывает на ключевую роль изменяющихся средовых факторов. Согласно «гигиенической гипотезе», снижение антигенной нагрузки в раннем детском возрасте (вследствие повсеместной стерильности, применения антибактериальных средств, дезинфектантов) ведет к нарушению формирования иммунной толерантности и смещению иммунного ответа в сторону Th2-типа, что способствует росту аллергической патологии [12]. К факторам риска развития ЭоЭ также относят искусственное вскармливание, применение антибиотиков на первом году жизни, преждевременные роды и родоразрешение путем кесарева сечения [9]. Важным аспектом является протективная роль Helicobacter pylori: массовая эрадикация данной инфекции, наряду с загрязнением воздуха и широким использованием антибиотиков, может быть одним из факторов роста заболеваемости ЭоЭ. Показана обратная ассоциация между инфицированием H. pylori и распространенностью ЭоЭ, что, вероятно, связано со способностью данной инфекции индуцировать Th1-тип иммунного ответа, в противовес Th2-направленности, характерной для ЭоЭ [11, 12].
Роль аллергии и генетической предрасположенности. ЭоЭ тесно ассоциирован с атопическими заболеваниями. У 75-81% пациентов выявляется IgE-опосредованная сенсибилизация. Частыми коморбидными состояниями являются аллергический ринит (40-75%), бронхиальная астма (14-70%) и атопический дерматит (4-60%) [12]. У детей в 80-90% случаев триггером заболевания служат пищевые аллергены (белки коровьего молока, яйца, сои, арахиса), в то время как роль аэроаллергенов (пыльца, внутрижилищные аллергены) также доказана и может объяснять сезонность симптомов у части пациентов [13, 14].
Генетическая предрасположенность является фундаментом для развития заболевания. Ключевое значение имеют гены, отвечающие за барьерную функцию эпителия, в частности, гены эпидермального дифференцировочного комплекса. Мутации или супрессия гена филаггрина приводят к нарушению созревания и целостности эпителиального пласта, что облегчает проникновение аллергенов и инициацию иммунного ответа. Нарушение барьерной функции манифестирует гистологически как расширение межклеточных пространств, гиперплазию базального слоя и дискератоз, причем эти изменения при ЭоЭ, в отличие от ГЭРБ, носят генетически детерминированный характер [12].
Ключевые иммунные механизмы и ремоделирование. Пусковым фактором патогенеза является взаимодействие аллергена с дефектным эпителиальным барьером. Клетки эпителия, выступая в роли антигенпрезентирующих, под воздействием ключевого цитокина Th2-ответа (интерлейкина-13 – ИЛ-13) начинают экспрессировать хемокин эотаксин-3, являющийся мощным хемоаттрактантом для эозинофилов и других эффекторных клеток. Формируется характерный Th2-иммунный ответ с продукцией цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. ИЛ-5 обеспечивает дифференцировку, созревание и выживаемость эозинофилов в ткани, а ИЛ-4 и ИЛ-13 поддерживают воспаление и далее нарушают барьерную функцию [13, 15].
Инфильтрирующие слизистую оболочку эозинофилы дегранулируют, высвобождая токсичные катионные белки (например, основной протеин), которые напрямую повреждают эпителий, а также продуцируют провоспалительные цитокины и профибротические факторы роста (например, TGF-β). Аналогичную роль играют тучные клетки (мастоциты), количество которых также повышено в слизистой оболочке пищевода при ЭоЭ. Персистирующее воспаление неизбежно приводит к ремоделированию стенки пищевода – процессу, включающему субэпителиальный фиброз за счет отложения коллагена, гипертрофию гладкой мускулатуры и неоангиогенез. Это является патофизиологической основой для развития наиболее тяжелых осложнений ЭоЭ – стриктур и стеноза пищевода [12, 16].
Следовательно, патогенез ЭоЭ представляет собой каскад событий: у генетически предрасположенного индивидуума (дефекты барьерной функции, атопический фон) под влиянием средовых факторов (гигиеническая гипотеза, отсутствие протективных инфекций) формируется Th2-опосредованный иммунный ответ на пищевые или ингаляционные аллергены. Это приводит к хроническому эозинофильному воспалению, которое, в свою очередь, инициирует процесс фибротического ремоделирования с риском необратимого сужения просвета пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клиническая картина эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) отличается значительным полиморфизмом и высокой зависимостью от возраста пациента, что нередко приводит к гипо- или гипердиагностике. Симптоматика у детей, особенно младшего возраста, часто маскируется под иные патологии желудочно-кишечного тракта, что обуславливает длительный период (в среднем 4-6 лет) от появления первых признаков до установления правильного диагноза [17].
Клинические проявления ЭоЭ эволюционируют по мере взросления пациента, отражая как изменение характера питания, так и хроническое ремоделирование стенки пищевода.
У младенцев и детей первых 2-3 лет жизни преобладают неспецифические симптомы, связанные с нарушением моторики и воспалением: частые срыгивания, рвота (иногда фонтаном), отказ от еды, беспокойство во время кормлений, плохая прибавка в массе тела. Доминирование в этом возрасте рвоты как основного симптома связано с неспособностью ребенка вербализовать ощущения.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста (3-12 лет) симптоматика становится более разнообразной. К сохраняющимся рвоте и болям в животе присоединяются затруднения при проглатывании определенной консистенции пищи (чаще плотной), необходимость тщательного и длительного пережевывания, запивания твердой пищи водой. Нередки жалобы на изжогу и загрудинный дискомфорт, что приводит к ошибочной диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
У подростков на первый план выступает дисфагия (затруднение глотания), которая отмечается у 25-100% пациентов и является ведущим симптомом. Характерны жалобы на ощущение «застревания» пищевого комка, боли за грудиной, необходимость частого запивания, медленный прием пищи. Часто повторяются симптомы, имитирующие ГЭРБ (изжога, регургитация). У части пациентов наблюдаются атипичные внепищеводные проявления: хронический кашель, охриплость голоса, риносинусит [18, 19].

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз ЭоЭ является клинико-морфологическим и требует обязательного гистологического подтверждения.
Эндоскопическое исследование (ЭГДС) – является первым и обязательным этапом. Эндоскопическая картина может варьировать от визуально неизмененной слизистой оболочки до наличия специфических признаков:
-              признаки воспаления: отек, исчезновение сосудистого рисунка, продольные борозды, контактная ранимость, белесые экссудативные наложения (эозинофильные микроабсцессы);
-              признаки ремоделирования: концентрические кольца («трахеализация» или «кошачий пищевод»), стриктуры (сужения) просвета, что более характерно для подростков и взрослых [20].

Важно подчеркнуть, что отсутствие видимых изменений при ЭГДС не исключает диагноз ЭоЭ.
Гистологическое исследование – «золотой стандарт» диагностики. Обязательным является забор не менее 4-6 биоптатов из разных отделов пищевода (включая проксимальный и дистальный), даже из макроскопически неизмененных участков, так как воспаление может носить «пятнистый» характер [2]. Биопсию также следует брать из антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки для дифференциальной диагностики с другими эозинофильными гастроинтестинальными заболеваниями. Ключевой диагностический критерий: обнаружение более 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении (×400) в одном или нескольких биоптатах [21]. Однако морфологическая диагностика не ограничивается лишь подсчетом эозинофилов; оцениваются также гиперплазия базального слоя, удлинение сосочков собственной пластинки, спонгиоз и дегрануляция эозинофилов.
Дифференциальный диагноз. Изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода требует исключения широкого круга заболеваний, в числе которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), другие эозинофильные гастроинтестинальные заболевания (эозинофильный гастрит, гастроэнтерит, колит), инфекционные эзофагиты (герпетический, кандидозный), целиакия. болезнь Крона, гиперэозинофильный синдром, лекарственный эзофагит, аутоиммунные и наследственные заболевания (синдромы Марфана, Нетертона и др.).

Вспомогательные методы диагностики

Рентгеноконтрастное исследование пищевода имеет ограниченную ценность в первичной диагностике, но полезно для оценки протяженности и выраженности стриктур, а также для планирования дилатации [22].
Неинвазивные методы (перспективные). Изучаются такие подходы, как цитологическое исследование материала, полученного с помощью «цитогубки» (проглатываемой капсулы с нитью), и интралюминальная импедансометрия, отражающая активность воспаления, однако в рутинной практике они пока не применяются [23].
Лабораторные диагностические исследования. При проведении общего (клинического) анализа крови развернутого эозинофилия наблюдается у 5-50% пациентов с ЭоЭ. Эозинофилия не является специфичной только для ЭоЭ, в связи с чем этот показатель необходимо оценивать с учетом возраста пациента, наличия аллергических заболеваний, времени года (цветение трав и деревьев) и других факторов, способных повлиять на изменение числа эозинофилов в крови. Методики, связанные с оценкой сывороточной концентрации потенциальных биомаркеров ЭоЭ на сегодняшний день не нашли применения в реальной клинической практике. Несмотря на то, что данные биологически активные вещества принимают непосредственное участие в патогенезе ЭоЭ, их уровень в сыворотке крови слабо коррелирует со степенью эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода [24].
Исходя из вышесказанного, диагностика ЭоЭ требует от педиатра высокой настороженности, особенно у детей с атопией и стойкими симптомами, рефрактерными к стандартной терапии. Верификация диагноза основывается на сочетании характерных клинических данных, результатов эндоскопии и обязательного морфологического исследования множественных биоптатов слизистой оболочки пищевода.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

Лечение эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) в педиатрической практике носит комплексный, длительный и часто этапный характер. Основными целями терапии являются достижение и поддержание как клинической (исчезновение дисфагии, болей и других симптомов), так и гистологической ремиссии (снижение количества эозинофилов в слизистой оболочке пищевода до < 15 в поле зрения при большом увеличении), что необходимо для предотвращения прогрессирования фиброза и развития стриктур. Современные стратегии включают три ключевых направления: диетотерапию, медикаментозное лечение и, при наличии осложнений, эндоскопическую дилатацию.

Диетотерапия (элиминационные и элементные диеты)

Диетотерапия является краеугольным камнем лечения ЭоЭ у детей, особенно младшего возраста, поскольку позволяет воздействовать на основную причину заболевания – пищевую аллергию.
Элементная диета, основанная на питании аминокислотными смесями, демонстрирует наивысшую эффективность, приводя к гистологической ремиссии у большинства детей (до 80-90% в некоторых исследованиях) [25, 26]. Однако ее широкое применение ограничено высокой стоимостью, плохими органолептическими свойствами и психосоциальным воздействием на ребенка и семью.
Эмпирическая элиминационная диета представляет собой более практичный подход. Наиболее эффективным у детей признано исключение основных триггерных продуктов. Данные проспективных исследований свидетельствуют, что наиболее частым триггером является белок коровьего молока: его исключение приводит к ремиссии у 61-65% пациентов [27]. В современной практике часто используется ступенчатый подход: начинают с исключения 1-3 наиболее вероятных аллергенов (обычно молоко, пшеница/глютен, яйца), с последующей расширенной элиминацией (6-продуктовая диета) при неэффективности. Такой подход позволяет достичь клинико-гистологической ремиссии примерно у половины пациентов, минимизируя пищевые ограничения [27].

Медикаментозное лечение (топические ГКС и ИПП)

Фармакотерапия служит альтернативой или дополнением к диетическим вмешательствам.
Топические глюкокортикостероиды (ГКС) – препараты первой линии. Их действие направлено на прямое подавление Th2-воспаления в стенке пищевода [2]. Будесонид в форме густого сиропа (для пролонгации контакта со слизистой) в дозе 1-2 мг/сут в течение 8 недель обеспечивает гистологическую ремиссию у 64% детей Флутиказона пропионат также демонстрирует высокую эффективность. Поскольку ЭоЭ – хроническое рецидивирующее заболевание, часто требуется длительная поддерживающая терапия меньшими дозами для сохранения ремиссии [13].
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) занимают особое место в терапии ЭоЭ. Их эффективность объясняется не только антисекреторным действием, но и прямым противовоспалительным эффектом, способствующим восстановлению межклеточных плотных контактов и барьерной функции эпителия. В детской практике ИПП используются как в составе начальной терапии (часто в дозе 1-2 мг/кг/сутки), так и для долгосрочного поддерживающего лечения в минимально эффективных дозах [3, 27].
Эндоскопическая дилатация. Эндоскопическое бужирование или баллонная дилатация пищевода не являются методами лечения воспаления при ЭоЭ. Это метод выбора для коррекции уже сформированных фиксированных стриктур, вызывающих выраженную дисфагию. Процедура требует особой осторожности из-за повышенного риска перфорации и разрывов на фоне хронического воспаления и должна выполняться после достижения максимально возможного контроля над воспалительным процессом с помощью диеты или медикаментов [3, 27].
В результате, современный подход к лечению ЭоЭ у детей требует персонализированного выбора между диетическими и медикаментозными стратегиями, их комбинации и длительного наблюдения. Понимание преимуществ и ограничений каждого метода позволяет врачу в сотрудничестве с семьей пациента разработать оптимальный план ведения, что наглядно демонстрируют следующие клинические наблюдения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Пациентка М. Виктория, 5 лет (дата рождения 29.07.2016), была госпитализирована в отделение пульмонологии с диагнозом «Круглогодичный аллергический ринит, легкое персистирующее течение, обострение». Основной жалобой на момент обращения был персистирующий кашель, сохранявшийся в течение 4-х месяцев, преимущественно в ночное время, с неполным положительным ответом на ингаляции будесонида. Явных признаков бронхообструкции (БОС) в анамнезе не зафиксировано.
Из аллергологического анамнеза известно о реакции в виде кожной сыпи на употребление меда. Семейный анамнез отягощен по атопии: у матери аллергический ринит. Специфическое аллергологическое обследование, проведенное амбулаторно, выявило сенсибилизацию к эпителию кошки (IgE 71 кЕдА/л) и локальную эозинофилию в мазке из носа (30%). Данные указывали на высокий риск развития бронхиальной астмы, однако типичная симптоматика отсутствовала, что потребовало дальнейшего обследования для верификации диагноза.
При поступлении состояние ребенка стабильное. Физическое развитие гармоничное, среднее (рост 116 см, вес 18,3 кг). Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивались. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. При осмотре живота аускультативно был зафиксирован шум гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), что явилось важным диагностическим ориентиром.
В общем анализе крови выявлена периферическая эозинофилия – 14% (1150 кл/мкл) при нормальном уровне общего IgE (83,8 МЕ/л). Эозинофилия в мазке из носа на фоне терапии снизилась до 1%.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – выявлены эндоскопические признаки, подозрительные на ЭоЭ: большое количество прозрачной жидкости в просвете, белесоватый налет на слизистой оболочке, смазанность сосудистого рисунка. Также отмечены признаки недостаточности кардии и гастроэзофагеального рефлюкса 1-й степени.
При морфологическом анализе биоптатов слизистой оболочки пищевода обнаружена массивная интраэпителиальная инфильтрация эозинофилами (до 80 в поле зрения) и единичные эозинофильные микроабсцессы, что является патогномоничным признаком ЭоЭ и соответствует критерию более 15 эозинофилов в поле зрения.
Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа значимой патологии не выявила. Функция внешнего дыхания была в пределах нормы.
На основании комплекса данных (персистирующий кашель, отягощенный аллергоанамнез, периферическая и тканевая эозинофилия, характерные эндоскопические и гистологические изменения) был верифицирован сопутствующий диагноз «Эозинофильный эзофагит».

Окончательный клинический диагноз сформирован следующим образом:
Основное заболевание: Круглогодичный аллергический ринит.
Сопутствующие заболевания: Эозинофильный эзофагит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I ст.
Фоновое состояние: Риск развития бронхиальной астмы.
С учетом коморбидной патологии (ЭоЭ и ГЭРБ), была назначена комплексная терапия:
-        диета безмолочная, гипоаллергенная, антирефлюксная;
-        нгибитор протонной помпы (ИПП) – эзомепразол 10 мг/сут на ночь курсом 8 недель (для снижения кислотной агрессии и реализации противовоспалительного потенциала ИПП при ЭоЭ);
-        антацидные и прокинетические средства курсом 8 недель;
-        топические интраназальные кортикостероиды для лечения аллергического ринита.

Рекомендован контроль через 6 месяцев с повторной ЭГДС и биопсией для оценки гистологического ответа.
Обсуждение случая. Представленное клиническое наблюдение является типичным для педиатрической практики в нескольких аспектах. Во-первых, оно иллюстрирует возрастные особенности симптоматики ЭоЭ: у детей младшего возраста доминируют не диспепсические жалобы, а внепищеводные проявления, такие как персистирующий кашель, что приводит к первоначальному обследованию у пульмонолога и аллерголога. Во-вторых, случай демонстрирует тесную связь ЭоЭ с атопическими заболеваниями (аллергический ринит, сенсибилизация к эпидермальному аллергену), что согласуется с современными представлениями о патогенезе как Th2-опосредованном процессе. Выявленная периферическая эозинофилия является частым, но не обязательным лабораторным феноменом.
Ключевым учебным моментом является необходимость включения ЭоЭ в дифференциально-диагностический ряд при персистирующем кашле у детей с атопией, особенно при наличии любых, даже минимальных, гастроэнтерологических симптомов или указаний на ГЭР. «Золотым стандартом» верификации диагноза, как и в данном случае, остается гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода. Назначенная терапия соответствует консенсусным рекомендациям по лечению ЭоЭ у детей. Дальнейшее наблюдение покажет, потребуется ли добавление топических стероидов для пищевода для достижения гистологической ремиссии, что подчеркивает хронический и часто этапный характер лечения данного заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Пациент Д., 13 лет, наблюдался в пульмонологическом отделении по поводу основного заболевания – бронхиальной астмы (БА) легкой степени тяжести, частично контролируемой. Предъявлял жалобы на круглогодичную заложенность носа, одышку при физической нагрузке, эпизодическое использование бронхолитиков (2-3 раза в месяц). Явные диспепсические жалобы (изжога, дисфагия) изначально не доминировали в клинической картине.
Диагноз БА установлен в 2021 году. Отягощен аллергологический анамнез: подтвержденная поливалентная пищевая аллергия (орехи, семечки, молоко, косточковые плоды) с реакциями в виде ангиоотеков, крапивницы и дерматита, а также поллиноз. В 2021 году при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) был впервые выявлен эзофагит, трактовавшийся как кандидозный, однако гистологическое исследование не проводилось. Получал базисную терапию монтелукастом.
Объективный статус пациента был стабильным, без острых нарушений. Данные физикального осмотра соответствовали периоду ремиссии бронхиальной астмы и аллергического ринита. Признаков дыхательной недостаточности не отмечалось.
В общем анализе крови выявлена умеренная периферическая эозинофилия – 9,6% (990 кл/мкл). Специфические IgE подтвердили сенсибилизацию к эпидермальным аллергенам (кошка, собака).
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): выявлены патогномоничные для ЭоЭ изменения – пенистая слизь в просвете, диффузная белесоватая слизистая оболочка с наложениями, продольные складки и поперечная исчерченность («трахеализация»). Также диагностирована скользящая хиатальная грыжа и гастрит.
В биоптатах слизистой оболочки пищевода обнаружена очаговая эозинофильная инфильтрация, что, в совокупности с эндоскопической картиной, позволило верифицировать диагноз ЭоЭ. Количественный подсчет эозинофилов не был проведен, однако качественная оценка указала на значительную инфильтрацию.
Функция внешнего дыхания и проба с бронхолитиком были в пределах нормы. Результаты аллергопроб (прик-тесты) выявили выраженную сенсибилизацию к пыльце деревьев и злаковых трав.
На основании комплексного обследования были установлены следующие диагнозы:
Основное заболевание: Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Эозинофильный эзофагит. Скользящая хиатальная грыжа. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Хронический дуоденит. Аллергический ринит, поллиноз. Хроническая крапивница с ангиоотеками. Пищевая аллергия.
С учетом верификации ЭоЭ была назначена комбинированная терапия, направленная на оба состояния:
-        строгая элиминационная диета: полное исключение белка коровьего молока и 8 основных пищевых аллергенов, антирефлюксный режим; рекомендовано включение аминокислотной смеси (неокейт юниор) на срок не менее 6 месяцев;
-        ингибитор протонной помпы (ИПП) – эзомепразол 40 мг/сут в два приема курсом 8 недель с последующим снижением дозы до 20 мг/сут еще на 8 недель;
-        прокинетик (10 мг/сут 8 недель);
-        будесонид в дозе 1-2 мг/сут с густым сиропом для индукции гистологической ремиссии.

Обсуждение случая. Данное клиническое наблюдение является поучительным и типичным в контексте возрастной эволюции ЭоЭ и его коморбидности.
Случай иллюстрирует, как ЭоЭ может длительно маскироваться под другие состояния. Первоначальный диагноз «кандидозный эзофагит» в 2021 году у иммунокомпетентного подростка был сомнителен и, вероятно, являлся ошибочной трактовкой эндоскопической картины ЭоЭ (белесые экссудаты) из-за отсутствия биопсии – ключевого метода диагностики. За 4 года произошло прогрессирование до формирования выраженных эндоскопических признаков ремоделирования (поперечная исчерченность, хиатальная грыжа).
Пациент демонстрирует классический для ЭоЭ отягощенный атопический статус – сочетание с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, поллинозом и IgE-опосредованной пищевой аллергией. Это подтверждает роль Th2-иммунного ответа как общей патогенетической платформы.
Если у детей младшего возраста (как в первом случае) преобладают внепищеводные симптомы, то у подростка на первый план уже выходят структурные изменения пищевода, хотя типичная дисфагия могла еще не быть выраженной. Это отражает естественное течение болезни в сторону фиброза.
Назначенная терапия отражает современный этапный принцип: агрессивная элиминационная диета и высокие дозы ИПП для начального контроля, с плановым добавлением топических ГКС для индукции глубокой ремиссии, что необходимо при длительном анамнезе и признаках ремоделирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ современных представлений об этиопатогенезе и тактике ведения эозинофильного эзофагита (ЭоЭ) в педиатрии, подкрепленный собственными клиническими наблюдениями, подтверждает статус этого заболевания как хронической иммуноопосредованной патологии, требующей пожизненного междисциплинарного контроля. Ключевым выводом является понимание ЭоЭ не как изолированного гастроэнтерологического диагноза, а как системного проявления Th2-опосредованного воспаления у генетически предрасположенного индивидуума, манифестирующего в рамках «атопического марша».
Представленные клинические случаи наглядно демонстрируют эволюцию клинической картины ЭоЭ с возрастом и пагубные последствия его поздней диагностики. Если у пациента младшего возраста заболевание манифестировало внепищеводным симптомом (персистирующий кашель), то у подростка с длительным анамнезом уже были выявлены эндоскопические признаки фиброза. Оба наблюдения объединяет синдром взаимного отягощения с другими атопическими состояниями (ринит, астма, пищевая аллергия), что подчеркивает необходимость активного поиска ЭоЭ во всей когорте детей-атопиков, независимо от доминирующих жалоб. Важным уроком является критическая важность своевременного проведения эзофагогастродуоденоскопии с множественной биопсией как единственного метода верификации.
Полученные данные обосновывают необходимость изменения рутинной педиатрической практики. Любой ребенок с персистирующими симптомами верхних отделов ЖКТ или респираторного тракта, рефрактерными к стандартной терапии, особенно в сочетании с атопией, должен быть рассмотрен как потенциальный пациент с ЭоЭ и направлен на эндоскопическое исследование. Оптимальное ведение таких больных возможно только в рамках тесного взаимодействия педиатра, гастроэнтеролога, аллерголога-иммунолога и морфолога.
Основным ограничением данного описания является его наблюдательный характер, основанный на анализе двух случаев, что не позволяет экстраполировать выводы на всю популяцию. Перспективными направлениями представляются проспективные исследования по разработке и валидации неинвазивных биомаркеров ЭоЭ, а также изучение долгосрочной эффективности и безопасности различных стратегий диетотерапии и локальной противовоспалительной терапии у детей. Внедрение стандартизированных диагностических алгоритмов и повышение осведомленности врачей первичного звена являются залогом ранней диагностики и профилактики необратимых осложнений этого хронического заболевания.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(1): 3-20. doi: 10.1016/j.jaci.2011.02.040
2.      Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA. ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013; 108(5): 679-92. doi: 10.1038/ajg.2013.71
3.      Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017; 5(3): 335-358. doi: 10.1177/2050640616689525
4.      Hruz P. Epidemiology of eosinophilic esophagitis. Dig Dis. 2014; 32(1-2): 40-47. doi: 10.1159/000357008
5.      Sealock RJ, Rendon G, El-Serag HB. Systematic review: the epidemiology of eosinophilic esophagitis in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32(6): 712-719. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04411.x
6.      Dellon ES, Hirano I. Epidemiology and Natural History of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018; 154(2): 319-332.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2017.06.065
7.      Okada H, Kuhn C, Feillet H, Bach JF. The 'hygiene hypothesis' for autoimmune and allergic diseases: an update. Clin Exp Immunol. 2010; 160(1): 1-9. doi: 10.1111/j.1365-2249.2010.04139.x
8.      Radano MC, Yuan Q, Katz A, Fleming JT, Kubala S, Shreffler W, et al. Cesarean section and antibiotic use found to be associated with eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2(4): 475-7.e1. doi: 10.1016/j.jaip.2014.02.018
9.      Jensen ET, Kuhl JT, Martin LJ, Rothenberg ME, Dellon ES. Prenatal, intrapartum, and postnatal factors are associated with pediatric eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141(1): 214-222. doi: 10.1016/j.jaci.2017.05.018
10.    Slae M, Persad R, Leung AJ, Gabr R, Brocks D, Huynh HQ. Role of Environmental Factors in the Development of Pediatric Eosinophilic Esophagitis. Dig Dis Sci. 2015; 60(11): 3364-3372. doi: 10.1007/s10620-015-3740-7
11.    Dellon ES, Peery AF, Shaheen NJ, Morgan DR, Hurrell JM, Lash RH, et al. Inverse association of esophageal eosinophilia with Helicobacter pylori based on analysis of a US pathology database. Gastroenterology. 2011; 141(5): 1586-1592. doi: 10.1053/j.gastro.2011.06.081
12.    Kaibysheva VO, Mikhaleva LM, Nikonov EL, Shapovaliants SG. Epidemiology, etiology and pathogenesis of eosinophilic esophagitis. The latest data. Dokazatelnaia Gastroenterologiia. 2019; 8(2): 50-72. Russian (Кайбышева В.О., Михалева Л.М., Никонов Е.Л., Шаповальянц С.Г. Эпидемиология, этиология и патогенез эозинофильного эзофагита. Новейшие данные //Доказательная гастроэнтерология. 2019. Т. 8, № 2. С. 50-72.) doi: 10.17116/dokgastro2019802150
13.    Vorzheva II, Cherniak BA. Eosinophilic esophagitis. Literature review. Russian Journal of Allergy. 2015; 12(6): 13-24. Russian (Воржева И.И., Черняк Б.А. Эозинофильный эзофагит. Обзор литературы //Российский аллергологический журнал. 2015. Т. 12, № 6. С. 13-24.) doi: 10.36691/RJA366
14.    Erwin EA, James HR, Gutekunst HM, Russo JM, Kelleher KJ, Platts-Mills TA. Serum IgE measurement and detection of food allergy in pediatric patients with eosinophilic esophagitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 104(6): 496-502. doi: 10.1016/j.anai.2010.04.018
15.    Straumann A, Aceves SS, Blanchard C, Collins MH, Furuta GT, Hirano I, et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences. Allergy. 2012; 67(4): 477-90. doi: 10.1111/j.1398-9995.2012.02787.x
16.    O'Shea KM, Aceves SS, Dellon ES, Gupta SK, Spergel JM, Furuta GT, et al. Pathophysiology of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018; 154(2): 333-345. doi: 10.1053/j.gastro.2017.06.065
17.    Budkina TN, Sadikov IS, Makarova SG, Lokhmatov MM, Surzhik AV, Ereshko OA. Eosinophilic esophagitis in children] Vopr Sovrem Pediatr. 2016;15(3):239-49. Russian. doi: 10.15690/vsp.v15i3.1560. (Будкина Т.Н., Садиков И.С., Макарова С.Г., Лохматов М.М., Суржик А.В., Ерешко О.А. Эозинофильный эзофагит у детей //Вопросы современной педиатрии. 2016. Т. 15, № 3. С. 239-249.) doi: 10.15690/vsp.v15i3.1560
18.    Tereshchenko SYu, Moskalenko OL. Eosinophilic esophagitis in children and adolescents: current state of the problem. Doctor.Ru. 2024; 23(6): 70-76. Russian (Терещенко С.Ю., Москаленко О.Л. Эозинофильный эзофагит у детей и подростков: современное состояние проблемы //Доктор.Ру. 2024. Т. 23, № 6. С. 70-76.) doi: 10.31550/1727-2378-2024-23-6-70-76
19.    Carr S, Chan ES, Watson W. Eosinophilic esophagitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14(Suppl 2): 58. doi: 10.1186/s13223-018-0287-0
20.    Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology. 2007; 133(4): 1342-1363. doi: 10.1053/j.gastro.2007.08.017
21.    Dellon ES. Diagnostics of eosinophilic esophagitis: clinical, endoscopic, and histologic pitfalls. Dig Dis. 2014; 32(1-2): 48-53. doi: 10.1159/000357013
22.    Hassan M, Aceves S, Dohil R, Bastian JF, Broide DH. Esophageal Compliance Quantifies Epithelial Remodeling in Pediatric Patients With Eosinophilic Esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 68(4): 559-565. doi: 10.1097/MPG.0000000000002233
23.    Furuta GT, Kagalwalla AF, Lee JJ, Alumkal P, Maybruck BT, Fillon S, et al. The oesophageal string test: a novel, minimally invasive method measures mucosal inflammation in eosinophilic oesophagitis. Gut. 2013; 62(10): 1395-1405. doi: 10.1136/gutjnl-2012-303171
24.    Straumann A, Katzka DA. Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018; 154(2): 346-359. doi: 10.1053/j.gastro.2017.05.066
25.    Peterson KA, Boynton KK. Which Patients With Eosinophilic Esophagitis (EoE) Should Receive Elemental Diets Versus Other Therapies? Curr Gastroenterol Rep. 2014; 16(1): 364. doi: 10.1007/s11894-013-0364-y
26.    Kruszewski PG, Russo JM, Franciosi JP, Varni JW, Platts-Mills TA, Erwin EA. Prospective, comparative effectiveness trial of cow's milk elimination and swallowed fluticasone for pediatric eosinophilic esophagitis. Dis Esophagus. 2016; 29(4): 377-384. doi: 10.1111/dote.12339
27.    Dhar A, Haboubi HN, Attwood SE, Auth MKH, Dunn JM, Sweis R, et al. British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus guidelines on the diagnosis and management of eosinophilic oesophagitis in children and adults. Gut. 2022; 71(8): 1459-1487. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327326

Корреспонденцию адресовать:

САРЫЧЕВА Елена Германовна
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Тел: 8 (3843) 73-46-91   E-mail: prof.sarycheva@mail.ru

Сведения об авторах:

САРЫЧЕВА Елена Германовна
доктор мед. наук, профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, Россия
E-mail: prof.sarycheva@mail.ru

СОКОЛОВСКАЯ Марина Афанасьевна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5, Россия
E-mail: sokolovskaya61@bk.ru

Information about authors:

SARYCHEVA Elena Germanovna
doctor of medical sciences, professor, professor of the department of pediatrics and neonatology, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, 654005, Novokuznetsk, Stroiteley Ave., 5, Russia
E-mail: prof.sarycheva@mail.ru

SOKOLOVSKAYA Marina Afanasievna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of pediatrics and neonatology, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, 654005, Novokuznetsk, Stroiteley Ave., 5, Russia
E-mail: sokolovskaya61@bk.ru