Рудаева Е.В., Гришкевич Е.В., Орлова Е.Н., Иванникова А.В., Мозес В.Г., Елгина С.И., Мозес К.Б., Рудаева Е.Г., Черных Н.С.

Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия

БОЛЕЗНЬ ГОШЕ И БЕРЕМЕННОСТЬ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Болезнь Гоше – это орфанное генетическое заболевание, обусловленное мутацией в лизосомальном ферменте GBA, приводящее к нарушению обмена веществ, заболеванию крови, костной и центральной нервной систем, а также гепатоспленомегалии. Своевременная диагностика и назначение патогенетической терапии исключает проявления инвалидизирующих симптомов заболевания, а ферментозаместительная терапия является единственным эффективным методом лечения. Мы представляем клинический случай болезни Гоше I типа, диагностированный после своевременных родов, компенсированный на фоне терапии и позволяющий пациентке запланировать и успешно выносить беременность в будущем.

Ключевые слова: болезнь Гоше; орфанное заболевание; беременность; ферментозаместительная терапия; лизосомальное нарушение

Rudaeva E.V., Grishkevich E.V., Orlova E.N., Ivannikova A.V., Moses V.G., Elgina S.I., Moses K.B., Rudaeva E.G., Chernykh N.S.

Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

GAUCHE DISEASE AND PREGNANCY (CLINICAL CASE)

Gaucher disease is an orphan genetic disorder caused by a mutation in the lysosomal enzyme GBA, leading to metabolic disorders, blood disorders, bone disorders, and central nervous system disorders, as well as hepatosplenomegaly. Timely diagnosis and treatment prevent the development of disabling symptoms, and enzyme replacement therapy is the only effective treatment. We present a clinical case of type I Gaucher disease diagnosed after a full-term delivery. The patient's symptoms improved with therapy, allowing her to plan and successfully carry a pregnancy to term

Key words: Gaucher disease; orphan disease; pregnancy; enzyme replacement therapy; lysosomal storage disorder

Болезнь Гоше – редкое наследственное заболевание, вызванное мутациями в гене GBA1, кодирующем фермент глюкоцереброзидазу и приводящее к дефициту этого фермента. Данный дефицит приводит к накоплению субстрата глюкозилцерамида, главным образом в макрофагах печени, селезенки и костного мозга [1, 2].
Выделяют три клинических фенотипа заболевания в зависимости от возраста, начала прогрессирования и неврологических поражений. Болезнь Гоше I типа – ненейронопатическая форма, характеризуется наличием гематологических нарушений, гепатоспленомегалией и поражением костной системы. Болезнь Гоше II типа – это острая нейронопатическая форма, характеризующаяся значительным поражением центральной нервной системы и высокой смертностью в детском возрасте. Болезнь Гоше III типа также связана с неврологическими поражениями, но с менее тяжелым течением и более благоприятным прогнозом [2-4].
Диагностика болезни основывается на выявлении дефицита активности фермента глюкоцереброзидазы (глюкозилцерамидазы) в лейкоцитах периферической крови или других ядросодержащих клетках, либо на выявлении двуаллельных патогенных вариантов гена GBA1 при молекулярно-генетическом исследовании [4, 5].
В настоящее время существуют два вида терапии данного заболевания: ферментозаместительная терапия, внутривенное введение активного фермента, и субстратредукционная терапия, которая заключается в ингибировании фермента глюкозилцерамидсинтетазы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может быть вариантом лечения у пациентов с тяжелой формой болезни Гоше, в первую очередь с хроническими неврологическими нарушениями [6-9].
При болезни Гоше I типа девочки достигают репродуктивного возраста, и это может повлиять на их репродуктивное здоровье, в том числе на фертильность, способность к зачатию, беременность, роды, послеродовые осложнения и лактацию. Однако доступной информации по этим вопросам мало, и она представлена в основном в виде отчетов о клинических случаях [10].
Течение заболевания во время беременности зависит в основном от тяжести заболевания и контроля терапии в начале беременности. Могут наблюдаться увеличение объема гепатоспленомегалии, костные кризы, остеопороз, анемия или ухудшение состояния при тромбоцитопении [10, 11].
На этапе планирования беременности следует пройти генетическое консультирование, при этом важно отслеживать появление или ухудшение органомегалии, костных и гематологических нарушений для разработки индивидуальных клинических и терапевтических рекомендаций. Ведение в послеродовом периоде зависит от течения беременности, а в период лактации следует профилактировать развитие костных осложнений [11, 12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В статье представлен клинический случай болезни Гоше I типа, диагностированный после своевременных родов, компенсированный на фоне терапии и позволивший пациентке запланировать и успешно выносить беременность в будущем.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В апреле 2025 года пациентка Н., 34 года, обратилась в Областной клинический перинатальный центр (ОКПЦ) «Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева» с жалобами на активное шевеление плода.
Из анамнеза: беременность четвертая, желанная.
В 2013 году после своевременных родов, осложнившихся рефрактерным послеродовым кровотечением, была диагностирована болезнь Гоше I типа, сопровождавшаяся спленомегалией, тромбоцитопенией, подтвержденная морфологическим исследованием костного мозга и энзимодиагностикой (снижение активности бета-глюкозидазы до 2,3 нМ/мг/ч). В связи с этим, пациентка находилась под наблюдением в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с диагнозом: «Болезнь Гоше I типа, протекающая со спленомегалией и умеренной цитопенией». Проводилась заместительная ферментная терапия в начальной дозе 1600 ЕД дважды в месяц.
При обследовании в 2016 году и результатам ТМК с ФГБУ «НМИЦ гематологии», на фоне проводимой терапии, были отмечены значительное уменьшение размеров селезенки, нормализация количества тромбоцитов, отсутствие цитопении и органомегалии. По данным МРТ в 2019 году была выявлена резидуальная инфильтрация костного мозга и отсутствие клинически значимого поражения костно-суставной системы. Режим заместительной ферментной терапии был изменен на поддерживающий: 1600 ЕД один раз в месяц. На этом фоне основные показатели активности болезни Гоше были стабильны.
В 2025 году пациентка обратилась в женскую консультацию по факту данной беременности. В сроке 20 недель гестации была проведена телемедицинская консультация в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, рекомендовано продолжить терапию имиглюцеразой в дозе 1600 ЕД один раз в месяц, фолиевая кислота 2 мг в сутки. В 32 недели беременности была диагностирована гепатоспленомегалия. Ультразвуковые и биохимические скрининги без особенностей.
При поступлении в стационар объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы телесного цвета, чистые. Видимые слизистые обычного цвета и влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно. ИМТ 27 кг/м2. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемого нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей не выявлено. Отеки отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Дыхание везикулярное, проводится равномерно по всем полям, хрипов нет Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Стул не нарушен.
При наружном акушерском исследовании: матка правильной овойдной формы, с четкими ровными контурами, в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Родовая деятельность отсутствует. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное с ЧСС 140 ударов в минуту.
При влагалищном исследовании диагностирована незрелая шейка матки.
При поступлении выставлен диагноз:
Основной: Беременность 37 недель + 6 дней.
Осложнение основного: Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Многоводие.
Сопутствующий диагноз: Болезнь Гоше 1 типа. Желчно-каменная болезнь(ЖКБ): хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения. Узловой зоб справа II степени, эутиреоз. Избыточная масса тела.
Назначено полное клинико-лабораторное обследование, составлен план ведения беременности и родов, рекомендовано продолжить терапию, рекомендованную в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.
Лабораторно при поступлении: критерии болезни Гоше в стадии компенсации. По УЗИ органов брюшной полости, эхопризнаки пограничного значения размеров печени (верхняя граница нормы), умеренной спленомегалии, расширения селезеночной вены, умеренного изменения стенки желчного пузыря. По данным УЗИ плода и плаценты: размеры плода соответствуют 38 неделям + 4 дням беременности, эхопризнаки гипоплазии плаценты, многоводия, нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени, без нарушения плодово-плацентарного кровотока.
Учитывая результаты микробиологического исследования отделяемого влагалища на флору, был назначен курс антибактериальной терапии.
После проведения курса антибактериальной терапии, была проведена преиндукция интрацервикальным введением дилатационного катетера (катетера Фолея). Затем, учитывая достаточную зрелость родовых путей (по Бишоп 8 баллов), проведена индукция родов.
В родах было диагностировано лицевое предлежание плода, план ведения родов был изменен на оперативное родоразрешение. Интраоперационно: извлечен доношенный плод мужского пола, массой 3640 грамм, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
Послеоперационный диагноз:
Основной: Своевременные индуцированные оперативные роды в 40 недель + 3 дня в лицевом предлежании плода.
Осложнение основного: Лицевое предлежание плода. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Многоводие.
Сопутствующий диагноз: Болезнь Гоше 1 типа. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хронический панкреатит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения. Узловой зоб справа 2 степени, эутиреоз. Избыточная масса тела.
Операции: Амниотомия. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Гусакову. СМА.
На четвертые сутки послеоперационного послеродового периода выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком. Рекомендации даны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описан редкий клинический случай болезни Гоше I типа во время беременности. Учитывая оптимальную выбранную тактику ведения пациентки, был получен благоприятный исход беременности и родов, а также сохранен репродуктивный потенциал.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.      Weinreb NJ, Camelo JS Jr, Charrow J, McClain MR, Mistry P, Belmatoug N. Gaucher disease type 1 patients from the ICGG gaucher registry sustain initial clinical improvements during Twenty years of imiglucerase treatment. Mol Genet Metab. 2021; 132: 100-111. doi: 10.1016/j.ymgme.2020.12.295
2.      Aerts JMFG, Kuo CL, Lelieveld LT, van der Boer DEC, Overkleeft HS, Artola M. Glycosphingolipids and lysosomal storage disorders as illustrated by gaucher disease. Curr Opin Chem Biol. 2019; 53: 204-215. doi: 10.1016/j.cbpa.2019.10.006
3.      Kishnani PS, Al-Hertani W, Balwani M, Göker-Alpan Ö, Lau HA, Wasserstein M, et al. Screening, patient identification, evaluation, and treatment in patients with Gaucher disease: Results from a Delphi consensus. Mol Genet Metab. 2022; 135(2): 154-162. doi: 10.1016/j.ymgme.2021.12.009
4.      Kong W, Lu C, Ding Y, Meng Y. Update of treatment for gaucher disease. Eur J Pharmakol. 2022; 926: 175023. doi: 10.1016/j.ejphar.2022.175023
5.      Barney AM, Danda S, Abraham A, Fouzia NA, Gowdra A, Abraham SSC, et al. Clinicogenetic Profile, Treatment Modalities, and Mortality Predictors of Gaucher Disease: A 15-Year Retrospective Study. Public. Health Genom. 2021; 24: 139-148. doi: 10.1159/000514507
6.      Grabowski GA, Antommaria AHM, Kolodny EH, Mistry PK. Gaucher disease: Basic and translational science needs for more complete therapy and management. Mol Genet Metab. 2021, 132, 59-75. doi: 10.1016/j.ymgme.2020.12.291
7.      Rozenfeld PA, Crivaro AN, Ormazabal M, Mucci JM, Bondar C, Delpino MV. Unraveling the mystery of Gaucher bone density pathophysiology. Mol Genet Metab. 2021; 132: 76-85. doi: 10.1016/j.ymgme.2020.07.011
8.      Suraksha A, Fraha K. Gaucher disease and reproduction. J Gynecol Women’s Health. 2023; 24: 556143. doi: 10.19080/JGWH.2023.23.556143
9       Patel P, Balanchivadze N. Hematologic findings in pregnancy: A guide for the internist. Cureus. 2021; 13: e15149. doi: 10.7759/cureus.15149
10.    Lujano-Negrete AY, Rodríguez-Ruiz MC, Skinner-Taylor CM, Perez-Barbosa L, de la Garza JAC, García-Hernández PA, et al. Bone metabolism and osteoporosis during pregnancy and lactation. Arch Osteoporos. 2022; 17: 36. doi: 10.1007/s11657-022-01077-x
11.    Lukina E, Balwani M, Belmatoug N, Watman N, Hughes D, Gaemers SJM, et al. Pregnancy outcome in women with Gaucher disease type 1 who had unplanned pregnancies during eliglustat clinical trials. JIMD Rep. 2021; 57: 76-84. doi: 10.1002/jmd2.12172
12.    Gold JI, Gold NB, DeLeon DD, Ganetzky R. Contraceptive use in women with inherited metabolic disorders: A retrospective study and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2022; 17: 41. doi: 10.1186/s13023-022-02188-x

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: rudaevae@mail.ru

ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru

ОРЛОВА Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru

ИВАННИКОВА Алена Васильевна
врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор Медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ; зам. главного врача по научной деятельности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru

РУДАЕВА Елена Германовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры детских болезней, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: 626519@rambler.ru

ЧЕРНЫХ Наталья Степановна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: nastep@mail.ru

Information about authors:

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the G.A. Ushakova department of obstetrics and gynecology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru

GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the obstetrics department of pregnancy pathology, Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru

ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: orlovard@mail.ru

IVANNIKOVA Alena Vasilievna
obstetrician-gynecologist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: ivannikova-alena@list.ru

MOZES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University; deputy chief physician for research activities, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru

MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru

RUDAEVA Elena Germanovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of childhood diseases, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: 626519@rambler.ru

CHERNYKH Natalya Stepanovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of polyclinic pediatrics, propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: nastep@mail.ru