Ведерникова А.В., Ровда Ю.И., Скударнов Е.В., Силантьева И.В., Вакулова Т.М., Миняйлова Н.Н., Шабалдин А.В., Шмакова О.В., Краснова Н.В., Дадонов В.В., Хоботкова Т.С., Черных Н.С., Лобыкина А.А., Деменова А.Н.

Кемеровский государственный медицинский университет, Кузбасская областная детская клиническая больница им. Ю.А. Атаманова, ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, АО КМЦ «Энергетик»,
г. Кемерово, Россия,
Алтайский государственный медицинский университет
г. Барнаул, Россия

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ С ВЫРАЖЕННОЙ АКЦИДЕНТАЛЬНОЙ ИНВОЛЮЦИЕЙ ТИМУСА И ДЕТЕЙ С НОРМАТИВНЫМИ МОРФОМЕТРИЧЕСКИМИ ПАРАМЕТРАМИ ЭТОГО ОРГАНА

Настоящее исследование посвящено изучению клинико-анамнестических особенностей у детей с различными морфометрическими параметрами тимуса. Актуальность работы обусловлена отсутствием единых нормативных сонографических критериев оценки размеров вилочковой железы и необходимостью уточнения влияния ее состояния на частоту респираторных заболеваний.
Цель исследования – разработка региональных нормативных ультразвуковых размеров тимуса у детей различных возрастных групп и анализ клинико-анамнестических особенностей у детей с нормальными и критически инволютивными морфометрическими параметрами этого органа.
Материалы и методы. Проведено ультразвуковое исследование тимуса у 850 детей в возрасте от 1 месяца до 6 лет в Кемеровской области. Сформированы три группы: дети с тимомегалией, микротимусом и нормальными параметрами. Проведен сравнительный анализ заболеваемости и анамнестических данных, включая медико-социальные факторы и особенности беременности.
Результаты исследования. Установлены процентильные нормативы массы и объема тимуса для детей Кузбасса. Выявлено значимое преобладание респираторной патологии у детей с биполярными состояниями тимуса, особенно в группе с микротимусом. Установлена связь между неблагоприятными факторами беременности (гестоз, ВУИ, ХГП) и развитием микротимуса. Дети с микротимусом демонстрировали более высокую частоту ОРВИ (RR = 3,1), аденоидитов (RR = 3,06) и отитов (RR = 2,86) по сравнению с контрольной группой.
Выводы. Получены региональные нормативные показатели размеров тимуса у детей раннего возраста. Доказана высокая сопряженность биполярных состояний тимуса с повышенной заболеваемостью. Наиболее выраженные нарушения выявлены у детей с микротимусом, что требует особого внимания к этой категории пациентов. Результаты подчеркивают важность учета предрасполагающих факторов (профессиональных вредностей, алкогольной зависимости родителей, осложнений беременности) и динамики изменений тимуса при оценке рисков развития патологии у детей. Необходимо дальнейшее изучение иммунного статуса таких детей в более старшем возрасте.

Ключевые слова: тимус; тимомегалия; микротимус; иммунодефицитные состояния; частая заболеваемость

Vedernikova A.V., Rovda Yu.I., Skudarnov E.V., Silantyeva I.V., Vakulova T.M., Minyailova N.N., Shabaldin A.V., Shmakova O.V., Krasnova N.V., Dadonov V.V., Khobotkova T.S., Chernykh N.S., Lobykina A.A., Demenova A.N.

Kemerovo State Medical University, Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital named after Yu.A. Atamanov, Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, JSC KMC “Energetik”, Kemerovo, Russia,
Altai State Medical University,
Barnaul, Russia

CLINICAL AND ANAMNESTIC FEATURES IN CHILDREN WITH SEVERE ACCIDENTAL INVOLUTION OF THE THYMUS AND CHILDREN WITH NORMATIVE MORPHOMETRIC PARAMETERS OF THIS ORGAN

This study is devoted to the study of clinical and anamnestic features in children with different morphometric parameters of the thymus. The relevance of the work is due to the lack of uniform normative sonographic criteria for assessing the size of the thymus gland and the need to clarify the effect of its condition on the incidence of respiratory diseases.
Study objective – development of regional normative ultrasound sizes of the thymus in children of different age groups and analysis of clinical and anamnestic features in children with normal and critically involutional morphometric parameters of this organ.
Materials and methods. Ultrasound examination of the thymus was performed in 850 children aged from 1 month to 6 years in the Kemerovo region. Three groups were formed: children with thymomegaly, microthymus and normal parameters. A comparative analysis of morbidity and anamnestic data, including medical and social factors and pregnancy characteristics, was carried out.
Results of the study. The percentile standards for the weight and volume of the thymus for children in Kuzbass were established. A significant prevalence of respiratory pathology was revealed in children with bipolar thymus states, especially in the group with microthymus. A relationship was established between unfavorable pregnancy factors (gestosis, intrauterine infection, chronic generalized pregnancy) and the development of microthymus. Children with microthymus demonstrated a higher frequency of acute respiratory viral infections (RR = 3.1), adenoiditis (RR = 3.06) and otitis (RR = 2.86) compared to the control group.
Conclusions. The regional standard indicators of thymus size in young children were obtained. A high association of bipolar thymus states with increased morbidity was proven. The most pronounced disorders were detected in children with microthymus, which requires special attention to this category of patients. The results emphasize the importance of taking into account predisposing factors (occupational hazards, alcohol dependence of parents, pregnancy complications) and the dynamics of thymus changes when assessing the risks of developing pathology in children. Further study of the immune status of such children at an older age is necessary.

Key words: thymus; thymomegaly; microthymus; immunodeficiency states; frequent morbidity

Помимо рентгенологического способа, начало 80-х годов прошлого столетия ознаменовалось внедрением в медицинскую практику ультразвукового метода исследования, которое стало новым этапом в изучении морфометрических параметров вилочковой железы и ее структуры [1]. Тем не менее, метод сонографии не был введен в официальные руководства по лучевой диагностике до 2010 года, и до сих пор (в 2024 году) отсутствуют единые нормативные повозрастные сонографические критерии оценки размеров вилочковой железы. Вместе с тем, морфометрические параметры органа (масса, объем) отличаются непостоянностью и могут претерпевать достаточно существенные изменения, варьируя в пределах одной возрастной группы [2-4]. Кузьменко Л.Г. и соавт. [2] утверждают, что тимус (Тм) изменяет свою величину постоянно, но при этом он в большинстве случаев не выходит за определенные рамки своих размеров, оставаясь в пределах «размаха», либо референсных значений.
Предметом дискуссии являются критические трансформации тимуса до величин, превышающих 90-95 перцентиль (тимомегалия; ТМ) и менее 10-5 перцентиля (гипоплазия?; по некоторым данным – микротимус) при сопоставлении с соответствующими повозрастными таблицами [4-7]. Большинство исследований посвящено проблеме тимомегалии или синдрому увеличенной вилочковой железы (СУВЖ) у детей, а факту минимальных органометрических значений вилочковой железы (ВЖ) не придается должного значения. Полемика вокруг проблемы этих биполярных состояний тимуса касается вопроса ее сопряженности с инфекционной заболеваемостью (чаще респираторного тракта) преимущественно детей раннего возраста. Есть две взаимоисключающие точки зрения. Одна из них сводится к высокому инфекционному индексу у этих детей в связи с вероятным иммунодефицитным состоянием [2, 8]. Другая рассматривает проблему как нормальную адаптивную реакцию на стресс (например, на инфекцию), при которой процесс увеличения (уменьшения) тимуса происходит стадийно (I-V стадии) в рамках акцидентальной инволюции [9].
Тем не менее, изменились подходы в оценке избыточной инфекционной заболеваемости у детей раннего возраста, которых раньше относили к группе часто и длительно болеющих (ЧДБ). Эти критерии стали более демократичными и допускают у детей до 5 лет в среднем 6-8 эпизодов ОРВИ в год [10]. И с современных позиций речь не идет о клинически значимом иммунодефицитном состоянии, но факт об относительно более высокой инфекционной респираторной заболеваемости в раннем возрасте у детей с выраженной тимомегалией и микротимусом (исходя из огромного массива исследований) все же трудно оспорить. Тем более, что отдаленный иммунный катамнез, например в более старшем возрасте (юношеском, зрелом, пожилом), у таких детей мало изучен. Может быть, эти трансформации тимуса в детстве являются «первыми звоночками» генетически детерминированного иммунодефицитного синдрома, который клинически проявится намного позднее, когда к этому добавятся процессы возрастной инволюции органа [11].
Отсутствие общепринятых нормативов эхографических размеров и объемов ВЖ у детей различных возрастов затрудняет интерпретацию результатов УЗИ Тм (включая крайние его трансформации) и создает сложности для оценки размеров Тм у детей в динамике. Таким образом, с одной стороны, для практической деятельности в здравоохранении назрела необходимость разработки единых унифицированных нормативов ультразвуковых параметров Тм у детей, с другой – для решения вопроса об их утверждении необходим анализ данных региональных исследований по этой проблеме. На сегодняшний день имеются данные проф. Л.Г. Кузьменко по размерам Тм у детей Московской популяции в возрасте до 14 лет, определенных методом сонографии [12], а также нормативы, предложенные Сиротиной О.Б. по данным УЗИ ВЖ у детей Хабаровского края в возрасте до 12 лет [13]. Данные по сонографическим параметрам Тм у детей сибирской популяции в литературе не представлены.
Учитывая спорные аспекты биполярных трансформаций тимуса в детской практике, поставлена цель вновь обратиться к разработке региональных нормативных ультразвуковых размеров Тм у детей различных возрастных групп; к анализу клинико-анамнестических особенностей у детей с нормальными и критически инволютивными морфометрическими параметрами тимуса. Объектом исследования являлись дети раннего и дошкольного возраста, поскольку именно здесь в отечественной и зарубежной литературе возникают наиболее спорные вопросы, касающиеся клинической тимологии.
Критерии включения и невключения в исследование отчасти заимствованы у Кузьменко Л.Г. и соавторов [14].
Критерии включения: городские дети популяции Кузбасса при условии отсутствия у них перед исследованием в течение 1-2 мес. острых инфекционных заболеваний.
Критерии невключения: 1) наличие у ребенка острого инфекционного заболевания в любом периоде болезни и в течение последующих 1-2 месяцев; 2) дети с диагностированными генетическими болезнями и синдромами; 3) дети с диагностированными аутоиммунными заболеваниями и другими иммунопатологическими состояниями и онкологией; 4) дети, с хроническими заболеваниями и органной дисфункцией; 5) дети с невизуализирующимся тимусом; 6) дети с аплазией долей тимуса, либо с кистозными образованиями в них.
С учетом большинства анализируемых литературных источников по излагаемой проблеме, принято во внимание отсутствие в представленных ими аналогичных исследованиях гендерных различий УЗ морфометрических показателей ВЖ. Это явилось основанием оценивать количественные характеристики тимуса в когортах исследуемых детей без учета принадлежности к определенному полу.
УЗИ ВЖ проведено в данной когорте детей с последующим процентильным распределением полученных результатов. В случаях, когда морфометрические параметры тимуса превышали критически значимые границы данного распределения (менее 10-5 и более 90-95 процентиля), его структура в дальнейшем подвергалась более конкретной характеристике.
Из результатов проведенного исследования видно, что с возрастом ребенка (в данном случае до 6 лет) происходит увеличение массы/объема ВЖ в зависимости от эпикризных сроков, которые представлены в таблицах 1 и 2 (количественные параметры округлены для более четкого восприятия этой информации).

Таблица 1. Процентильное распределение массы вилочковой железы городских детей Кузбасса (1мес. – 6 лет) по данным ультразвукового сканирования
Table 1. Percentile distribution of thymus gland mass in urban children of Kuzbass (1 month – 6 years) according to ultrasound scanning data

Возраст	n (%)	Процентили
		5	10	25	50	75	90	95
		Масса, г
1 мес - 1 год	150 (17,6)	5	8	13	21	25	33	34
1-2 года	200 (23,6)	9	13	17	22	28	34	38
2-3 года	125 (14,7)	10	13	18	26	36	42	45
3-4 года	125 (14,7)	4	12	16	28	38	46	52
4-5 лет	125 (14,7)	7	10	18	30	41	47	58
5-6 лет	125 (14,7)	6	8	17	33	37	39	58

Таблица 2. Процентильное распределение объема вилочковой железы городских детей Кузбасса (1мес. – 6 лет) по данным ультразвукового сканирования
Table 2. Percentile distribution of the thymus gland volume in urban children of Kuzbass (1 month – 6 years) according to ultrasound scanning data

Возраст	n (%)	Процентили
		5	10	25	50	75	90	95
		Объем, г
1 мес – 1 год	150 (17,6)	4	6	9	15	18	24	25
1-2 года	200 (23,6)	6	9	11	16	20	24	27
2-3 года	125 (14,7)	7	9	13	18	26	30	32
3-4 года	125 (14,7)	3	9	11	20	27	33	37
4-5 лет	125 (14,7)	5	7	13	21	29	34	41
5-6 лет	125 (14,7)	4	6	12	24	26	28	41

Поскольку в обозреваемой литературе наиболее спорные вопросы о динамике ВЖ и повышенной инфекционной и иммуноопосредованной заболеваемости касаются раннего возраста (1-36 мес.), была поставлена задача сопоставления УЗ-морфометрических характеристик тимуса детей данного возраста Кузбасса с аналогичными Московской популяции.
Так как в официальной статистике границы между 10-25-м и 75-90-м процентилями трактуются как область низких и высоких значений здоровых детей, в представленном исследовании морфометрические параметры тимуса в этих коридорах будут рассматриваться как нормативные. Изменения в границах 10-5 и ниже 5 процентиля и 90-95 и выше 95 процентиля в исследовании трактуются как микротимус и тимомегалия I-й и II-й степени соответственно (III степень не выделяется). Выход морфометрических параметров тимуса за рамки вариативных величин < 10 и > 90 процентиля обозначены в представленном исследовании как биполярные трансформации данного органа без уточнения природы этого явления.
Исходя из результатов исследования, сравнительный анализ средних величин и некоторых параметров процентильного распределения показателей объема (cм³) и массы (г) вилочковой железы городских детей Кузбасса в возрасте от 1 мес. до 12 мес. с таковыми детей Московской популяции не выявил каких либо статистически значимых различий. В возрасте 13-36 месяцев дети Кузбасса отставали от сверстников Московского региона в средних количественных характеристиках вышеописанных морфометрических параметров ВЖ, но эта разница была на грани статистической достоверности. (рис. 1, 2, 3).

Рисунок 1. Центильное распределение УЗ-морфометрических параметров тимуса детей 2-х регионов в возрасте 1-12 мес. (г. Москва – 437 детей, г. Кемерово – 150 детей)
Figure 1. Centile distribution of ultrasound morphometric parameters of the thymus in children from 2 regions aged 1-12 months (Moscow – 437 children, Kemerovo – 150 children)

 

Рисунок 2. Центильное распределение УЗ-морфометрических параметров тимуса детей 2-х  регионов в возрасте 13-24 мес. (г. Москва – 100 детей, г. Кемерово – 200 детей)
Figure 2. Centile distribution of ultrasound morphometric parameters of the thymus in children from 2 regions aged 13-24 months (Moscow – 100 children, Kemerovo – 200 children)

 

Рисунок 3. Центильное распределение УЗ-морфометрических параметров тимуса детей 2-х регионов в возрасте 2-3,5 лет (г. Москва – 100 детей, г. Кемерово – 200 детей)
Figure 3. Centile distribution of ultrasound morphometric parameters of the thymus in children from 2 regions aged 2-3.5 years (Moscow – 100 children, Kemerovo – 200 children)

 

Обозначенные различия величин с 2-летнего возраста и старше, возможно, связаны с особенностями отбора детей на исследование, с особенностями экологической обстановки в регионах, или климатическими отличиями, также, может быть, с различным этническим составом населения, что говорит о необходимости дополнительных исследований региональных особенностей детской популяции.
Согласно проведенному исследованию, к нормативным морфометрическим параметрам тимуса (масса/объем) относим данные в пределах 10-90 перцентиля, и это будут следующие округленные величины (табл. 3):

Таблица 3. Нормативные повозрастные морфометрические параметры вилочковой железы для детей от 1 месяца до 6 лет
Table 3. Normative age-specific morphometric parameters of the thymus gland for children from 1 month to 6 years

Возраст	Масса (г)	Объем (см3)
1 мес – 12 мес	23,0 ± 8,0	16,0 ± 7,0
13 мес – 24 мес	26,0 ± 9,0	19,0 ± 8,0
25 мес – 36 мес	28,0 ± 10,0	21,0 ± 9,0
37 мес – 6 лет	32,0 ± 14,0	22,0 ± 11,0

Вследствие незначительной разницы морфометрических параметров тимуса в возрастных периодах 1-12 мес. и 13-24 мес., данные величины были обобщены и установлены следующие нормативные его значения от 1 мес. до 24 мес. Так. для массы тимуса это вариации от 15 г до 33 г, для объема тимуса – от 10 см³ до 25 см³.
К биполярным состояниям соответственно отнесли параметры массы/объема тимуса, которые представлены в таблице 4.

Таблица 4. Параметры биполярных состояний вилочковой железы для детей от 1 месяца до 6 лет
Table 4. Parameters of bipolar states of the thymus gland for children from 1 month to 6 years

Количество детей с биполярными состояниями тимуса в общей когорте исследуемых (n = 850) было 193 ребенка (23%); из них с тимомегалией – 105 детей (55%); с микротимусом – 88 детей (45%). Количество детей в возрасте 1  мес. – 24 мес. с аналогичными отклонениями со стороны тимуса было 77 (22%, от n = 350), из них с тимомегалией – 43 (53%), с микротимусом – 34 (47%); в возрасте 25-36 мес. 27 детей (22%, от n = 125), из них с тимомегалией – 15 детей (56%), с микротимусом – 12 (44%), соответственно.
Суммарно, у детей раннего возраста (от 1 мес. до 36 мес.) биполярные состояния тимуса выявлялись у 104 детей (22%, от n = 475), из них с тимомегалией было 58 детей (56%), с микротимусом – 46 (44%).
Дети с 37 мес. до 6 лет демонстрировали биполярные состояния тимуса в 89 случаях (24%, от n = 375), из них с тимомегалией было 47 детей (53%), с микротимусом – 42 ребенка (47%).
До сих пор возникает необходимость акцентуации внимания и динамического наблюдения за пациентами с показателями объема и массы тимуса в пределах ниже 10 и более 90 перцентиля, поскольку не поставлена окончательная точка в научных спорах о том, является ли это нормой или патологией. А так как ранний возраст детей является наиболее уязвимым для инфекционных и иммуноопосредованных заболеваний, проведено сравнительное исследование анамнестических данных на предмет выявления резистентности/подверженности к этой патологии групп условно здоровых детей и детей с биполярными состояниями вилочковой железы (микротимусом и тимомегалией) в возрасте от 1 мес. до 36 мес. (табл. 5).

Таблица 5. Результаты выявления в анамнезе частоты и степени относительного риска реализации (RR95% CI) респираторной и иммуноопосредованной патологии у детей 1-36 мес. жизни с нормативными и биполярными трансформациями массы тимуса (n = 256)
Table 5
Results of identifying the history of the frequency and degree of relative risk of occurrence (RR95% CI) of respiratory and immune-mediated pathology in children aged 1-36 months with normative and bipolar transformations of thymus mass (n=256)

Примечание: ^*1 – относительный риск выявления патологии у детей 1 группы в сравнении с 3 группой; ^*2 - относительный риск выявления патологии у детей 2 группы в сравнении с 3 группой.
Note: *1 – relative risk of detecting pathology in children of group 1 compared to group 3; *2 – relative risk of detecting pathology in children of group 2 compared to group 3.

В зависимости от УЗ-морфометрических параметров тимуса, были отобраны 3 группы детей.
Критерии включения в группы:
1.      Сопоставимый средний возраст (погодовой удельный вес детей в каждой группе был примерно одинаковый и составлял в среднем 30-35%).
2.      Сопоставимый в группах удельный вес организованных детей (на 1-м году – 2-3%; на 2-м году – 15-20%; на 3-м – 75-80%).
3.      Сопоставимые в группах антропометрические характеристики детей.
4.      Сопоставимый удельный вес I и II степени биполярных состояний тимуса в 1 и 2 группах.

1-ю группу составили 54 пациента с УЗ-параметрами, соответствующими тимомегалии I-II степени (масса железы в пределах > 90 и 95 перцентиля) в возрасте 1-36 мес. (средний возраст 1,7 ± 0,9 лет).
2-ю группу составили 42 пациента с УЗ-параметрами, соответствующими микротимусу I-II степени (масса железы в пределах < 10 и 5 перцентиля) в возрасте 1-36 мес. (средний возраст 1,6 ± 1,1 лет). Из них подгруппу 2А составили дети с I-й cтепенью (23 ребенка), подгруппу 2Б – со 2-й (19 детей).
3-ю группу составили 160 условно здоровых пациентов с УЗ-параметрами, соответствующими «нормативным» (масса железы в пределах 10-90 перцентилей) в возрасте 1-36 мес. (средний возраст 1,9 ± 0,9 лет).
Из достаточно большого перечня заболеваний в таблицу внесены те, которые наиболее часто встречаются в этом возрастном периоде.
В ходе исследования было установлено значимое преобладание респираторной и иммуноопосредованной патологии как в группе пациентов с тимомегалией (1-я группа), так и в группе с микротимусом (2-я группа), по сравнению с группой условно здоровых детей, имеющих нормативные размеры вилочковой железы (3-я группа). Наиболее выраженный относительный риск (RR) заболеваний был выявлен в отношении острого тонзиллита, пневмонии и частоты острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
-        Острый тонзиллит. В группе с тимомегалией относительный риск составил 3,3 (95% CI [2,0:5,5]). В группе с микротимусом RR достигал 4,6 (95% CI [43,0:7,0]).
-        Пневмония. У пациентов с тимомегалией RR = 1,9 (95% CI [1,0:3,5]). У пациентов с микротимусом RR = 2,4 (95% CI [1,3:4,6]).
-        Частота ОРВИ (6-8 эпизодов в год). В группе с тимомегалией RR = 1,9 (95% CI [1,1:3,1]). В группе с микротимусом RR = 3,1 (95% CI [1,9:5,1]).

Кроме того, высокий риск заболеваемости был ассоциирован с осложнениями ОРВИ, включая бронхиты, аденоидиты и отиты.
Следует отметить, что такие патологии, как пневмония, острый тонзиллит и аллергодерматит, достоверно чаще наблюдались у пациентов с II степенью акцидентальной инволюции вилочковой железы, как в 1-й, так и во 2-й группах. Это подчеркивает значимость степени инволюционных изменений тимуса в контексте повышенной восприимчивости к инфекционным и иммуноопосредованным заболеваниям.
Учитывая отсутствие существенных расхождений между результатами настоящего исследования и данными, представленными в большинстве аналогичных работ, проведенных в Российской Федерации, касательно связи вышеуказанной патологии с феноменом тимомегалии, было принято решение сосредоточить внимание на сравнительном анализе частоты заболеваемости среди детей с биполярными состояниями вилочковой железы. В рамках данного исследования анализировались данные двух групп пациентов: 1-й группы (дети с тимомегалией) и 2-й группы (дети с микротимусом).
Доказательства высокой сопряженности острой респираторной и иммуноопосредованной патологии с синдромом тимомегалии у детей раннего возраста нередко приводились в литературных научных (чаще отечественных) источниках, а тема актуальности клинической значимости синдрома микротимуса практически не подвергалась системному изучению. Но в настоящем исследовании (табл. 6) продемонстрирована статистическая взаимосвязь этой патологии с обеими биполярными состояниями вилочковой железы. Причем, даже более значимо выраженная у детей 2-й группы (с микротимусом), например, касающаяся более частой заболеваемости ОРВИ (6-8 раз в году), (RR = 1,4; CI [0,9:2,2], с такими ее осложнениями, как аденоидит, отит, обструктивный бронхит (RR = 1,42; CI [0,9:2,2], RR = 1,42 CI [0,9:2,2], RR = 1,2; CI [0,7:1,9]), cоответственно; острым тонзиллитом (RR = 1,4; CI [0,8:2,5]), аллергодерматитом (RR = 1,3; CI [0,8:2,2]).

Таблица 6. Сравнительный анализ выявленной в анамнезе частоты и степени относительного риска реализации респираторной и иммуноопосредованной патологии у детей 1-36 мес 1 и 2 групп, абс. (%)
Table 6. Comparative analysis of the frequency and degree of relative risk of the development of respiratory and immune-mediated pathology in children aged 1-36 months in groups 1 and 2, identified in the anamnesis, abs. (%)

Но в обеих группах определилось и отсутствие существенных различий в частоте выявления и в степени относительного риска реализации таких заболеваний, как пневмония, бронхиты, бронхиальная астма (табл. 6). Что касается последнего заболевания, то его частота не имела различий с таковой и детей контрольной группы (3-я группа).
В целом, принимая во внимание столь явную сопряженность кратности выявления обозначенной патологии у детей с биполярными трансформациями тимуса, 1-ю и 2-ю группы в данном исследовании условно отнесли к «группам риска». Причем, 2-я группа детей имела более существенный риск развития выше обозначенной патологии, что дало повод для оценки частоты ее проявления у детей с разной степенью микротимуса (1 и 2 степенью). Среди детей с 2-й степенью микротимуса (19 человек) частота выявления аденоидита, острой респираторной вирусной инфекцией (6-8 раз в году) и аллергодерматита была в 2,5 раза выше (p = 0,02), чем у детей с 1-й степенью (23 человека), а с различными формами отита и обструктивного бронхита – в 1,5 раза (p = 0,031), соответственно.
Принимая во внимание способность вилочковой железы к так называемой акцидентальной инволюции, т.е. динамизму ее морфометрических п морфологических параметров в ответ на воздействие на организм различных стрессоров (вплоть до развития критичных биполярных состояний как в настоящем исследовании), было решено провести ее повторную сонографию (УЗИ) у детей групп риска (1-я и 2-я группы). Этому мониторингу подвергнуты 54 ребенка через 3-6 месяцев от момента первоначального исследования. Несомненно, эти дети в периоде «антракта» между исследованиями переболевали какими-либо заболеваниями, представленными в таблицах, но условие «отсутствия острого инфекционного заболевания в любом периоде болезни», хотя бы в течение 1 месяца до повторного УЗ-исследования тимуса, сохранялось. На исследование отбирали в среднем по 1/2 части от числа детей каждого годового возрастного периода и от числа с 1-й и 2-й степенью тимомегалии/микротимуса в отдельности. По результатам исследования у детей с тимомегалией I и II степени (28 человек) регресс до нормативных размеров тимуса произошел у 20 детей (71,4%); у детей с микротимусом I и II степени (26 человек) – у 12 детей (46,2%) и в основном проявлялся у большинства детей с I cтепенью отклонений (20 детей; 62,5%). Данный результат, в сравнении с литературными данными, засвидетельствовал позитивный динамизм и пластичность морфометрических параметров исследуемого органа у большинства исследуемых пациентов (32 ребенка из 54; 59,3%), но с другой стороны – зафиксировал и отрицательную динамику, выражающуюся в увеличении удельного веса детей с микротимусом 1-й и 2-й степени (с 14 до 16 детей из оставшихся 22; с 63,4% до 72,7%), где доля последних (2-й степени) составляла 75% (12 человек). Из 16 выше указанных детей с микротимусом 1-й и 2-й степени стабильно фиксированные низкие морфометрические показатели тимуса имели 10 человек (62,5%). Среди них удельный вес с микротимусом 2-й степени составлял 80% (8 детей). У остальных 6 детей (из 22) отмечалась разнонаправленная динамика, но следует указать, что из 5 детей с изначальной тимомегалией 2-й степени 2 ребенка продемонстрировали также негативную реакцию тимуса с исходом в статус «микротимуса» 2-й степени.
Поскольку наиболее впечатляющие результаты при сравнении вышеперечисленных параметров получены в основном среди детей 2-й группы (с микротимусом), и которые практически в исследуемой литературе никак не акцентуированы, их можно отнести к категории «новизна», что является побудительным фактором для расширения исследования этой группы детей. В частности, одно из таких исследований представлено в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительный анализ медико-социально-гигиенических факторов и характеристик детей с микротимусом (2 группа) и с нормальными параметрами вилочковой железы (3 группа), n (%)
Table 7. Comparative analysis of medical, social and hygienic factors and characteristics of children with microthymus (group 2) and with normal parameters of the thymus gland (group 3), n (%)

Примечание: * – статистически значимое различие между группами при р < 0,05 (двусторонний точный критерий значимости).
Note: * – statistically significant difference between groups at p < 0.05 (two-sided exact significance test).

Анализ полученных данных (табл. 7) показал, что как матери во время беременности, так и отцы детей из группы с микротимусом имели больший статистически значимый процент злоупотребления алкоголем (соответственно по группам 28% и 3,3%, p < 0,001), профессиональных вредностей (соответственно по группам 76% и 56,6%, p < 0,001; 74% и 33,3%, p < 0,001). В то же время никотиновая интоксикация, несмотря на высокий процент выявления (более высокий процент курящих отцов (72%, 30/42) и матерей (8%, 3/42) статистической значимости не имела (p = 0,067 и р = 0,510 соответственно).
В этой же группе статистически значимо чаще выявлялась патология беременности и внутриутробная патология плода в виде внутриутробного инфицирования (ВПГ, ЦМВ), хронической гипоксии плода, гестоза, ХФПН у матери и т.д.) (табл. 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика относительной частоты заболеваний и патологических состояний беременности и плода внутриутробно, n (%)
Table 8. Comparative characteristics of the relative frequency of diseases and pathological conditions of pregnancy and the fetus in utero, n (%)

Примечание: * – статистически значимое различие между группами при р < 0,05 (двусторонний точный критерий значимости).
Note: * – statistically significant difference between groups at p<0.05 (two-sided exact significance test).

Дети 2-й группы родились в срок (на сроке гестации 38-40 недель), но, несмотря на критерии доношенности по срокам гестации, внутриутробно у них в 2 раза чаще регистрировалась ЗВУР (26,2% (11/42), 13% (21/160), p = 0,041). Тенденции рождения детей с микротимусом от высокого числа беременностей (4 и более) документировано не было (соответственно по группам: 16% (7/42), 30% (48/160), p = 0,177). Раннее искусственное вскармливание (с 2-3-х месяцев жизни) выявлено практически у каждого второго ребенка исследуемых групп, но чаще в группе с микротимусом (56% (24/42), 33% (52/160), p = 0,042).
Одним из важных критериев состояния здоровья родившегося ребенка является его физическое развитие и состояние после рождения. Как следует из представленных данных, пренатальная гипотрофия, родовая травма головы и шейного отдела позвоночника во 2-й группе регистрировалась в 1,4 раза чаще, чем в 3-й группе, но без статистической значимости (p = 0,3). Перинатальное поражение ЦНС регистрировалось в анамнезе детей обеих групп, но статистически значимо чаще (80%) во 2-й группе, что в 1,8 раза выше, чем в 1-й группе (44,2%, p = 0,003) (табл. 9).

Таблица 9. Характеристика относительной частоты заболеваний и патологических состояний в раннем неонатальном периоде у детей исследуемых групп, абс. (%)
Table 9. Characteristics of the relative frequency of diseases and pathological conditions in the early neonatal period in children of the study groups, abs. (%)

Примечание: * – статистически значимое различие между группами при р<0,05 (двусторонний точный критерий значимости).
Note: * – statistically significant difference between groups at p<0.05 (two-sided exact significance test).

Подводя итог оценке клинико-анамнестических данных детей обеих групп можно сделать вывод, что эти пациенты и их семьи сопоставимы по территориальной принадлежности, возрастному и половому составу, но отличаются по особенностям медико-социального анамнеза. В семьях детей 2-й группы чаще выявляются профессиональные вредности и алкогольная привязанность. А анамнезе матерей детей этой группы чаще доминировали осложнения гестационного периода: гестоз, факторы провоцирующие ВУИ, развитие ХГП и ППЦНС.
Таким образом, в ходе всего настоящего исследования были рассчитаны нормативные параметры вилочковой железы методом перцентилей у детей до 3 лет в Кузбасской популяции. Особое внимание уделялось группам детей с биполярными трансформациями тимуса (тимомегалия, микротимус). Ультразвуковым методом была проведена повторная оценка изменений вилочковой железы (через 3-6 месяцев от первоначального исследования) у детей с ранее выявленными биполярными инволютивными трансформациями, в результате которой у значительной их части видоизменение тимуса приобрело характер прогрессирующей инволюции.
Также, в ходе текущего исследования было установлено влияние размеров вилочковой железы на частоту респираторной заболеваемости и иммуноопосредованных состояний. У детей как с тимомегалией, так и с микротимусом данные патологии встречались значимо чаще, чем у детей с нормальными размерами тимуса. Однако частота таких заболеваний, как пневмония, бронхиты и бронхиальная астма, была примерно одинаковой в обеих группах. В то же время, более выраженная частота эпизодов острых респираторных вирусных инфекций (в пределах 6-8 эпизодов в год) и их осложнений (аденоидит, отит, обструктивный бронхит), а также острого тонзиллита и аллергодерматита статистически значимо ассоциировалась с детьми 2-й группы (с микротимусом).
В семьях детей 2-й группы чаще выявлялись профессиональные вредности и алкогольная привязанность. А в анамнезе матерей детей этой группы чаще доминировали осложнения гестационного периода: гестоз, факторы провоцирующие ВУИ, развитие хронической гипоксии плода (ХГП) и перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС).
Все выше перечисленные акцентуированные ситуации и патологические состояния могут являться отягощающими факторами в период органогенеза и созревания органов и систем. В частности вилочковой железы, у которой может проявиться морфологическая незрелость или запоздалая дифференцировка к моменту рождения или в раннем возрастном периоде, а может быть и в более старшем. Данные результаты исследования подчеркивают важность учета как предрасполагающих факторов, так и особенностей морфометрической динамики тимуса при оценке рисков развития патологии у детей раннего возраста.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Zairatyants OV, Serov VV, Kuzmenko LG. New data on thymomegaly and immune deficiency syndrome. Archives of Pathology. 1990; 52(6): 33-39. Russian (Зайратьянц О.В., Серов В.В., Кузьменко Л.Г. Новые данные о тимомегалии и синдроме иммунного дефицита //Архив патологии. 1990. Т. 52, № 6. С. 33-39)
2.      Kuzmenko LG, Smyslova ZV, Kiseleva NM, Bystrova OV, Agarwal RK. On the issue of the thymus, related terminology and the health status of children with a large thymus. The Journal of scientific articles Health and Education Millennium. 2015; 17(4): 97-107. Russian (Кузьменко Л.Г., Смыслова З.В., Киселева Н.М., Быстрова О.В., Агарвал Р.К. К вопросу о тимусе, связанной с ним терминологии и состоянии здоровья детей с большим тимусом //Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2015. Т. 17, № 4. С. 97-107)
3.      Cowan JE, Takahama Y, Bhandoola A, Ohigashi I. Postnatal Involution and Counter-Involution of the Thymus. Front Immunol. 2020; 11: 897. doi: 10.3389/fimmu.2020.00897
4.      Esmurzieva ZI, Kuzmenko LG, Osadchaya OA, Kask LN. Morphometry of thymus in fetuses of different gestational age and term newborns by ultrasound examination. Pediatrics. Journal named after G.N. Speransky. 2015; 94(1): 68-72. Russian (Эсмурзиева З.И., Кузьменко Л.Г., Осадчая О.А., Каск Л.Н. Морфометрия тимуса плодов различного гестационного возраста и доношенных новорожденных детей по данным ультразвукового исследования //Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94, № 1. С. 68-72)
5.      Ansari AR, Liu H. Acute Thymic Involution and Mechanisms for Recovery. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2017; 65(5): 401-420. doi: 10.1007/s00005-017-0462-x
6.      Savino W. The thymus is a common target organ in infectious diseases. PLoS Pathog. 2006; 2(6): e62. doi: 10.1371/journal.ppat.0020062
7.      Kuzmenko LG, Simenikhina KN, Neizhko LYu, Sarker L, Bakhrysheva SI. Estimation of thymus dimension in children of two first years of life by ultrasound scanning. Pediatrics. Journal named after G.N. Speransky. 2002; 81(6): 22-26. Russian (Кузьменко Л.Г., Сименихина К.Н., Неижко Л.Ю., Саркер Л., Baxpyшева С.И. Оценка величины вилочковой железы у детей первых двух лет жизни по данным ультразвукового сканирования //Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2002. Т. 81, № 6. С. 22-26)
8.      Manchanda S, Bhalla AS, Jana M, Gupta AK. Imaging of the pediatric thymus: Clinicoradiologic approach. World J Clin Pediatr. 2017; 6(1): 10-23. doi: 10.5409/wjcp.v6.i1.10
9.      Ivanovskaya TE, Zairatyants OV, Leonova LV, Voloshchuk IN. Pathology of the thymus in children. St. Petersburg: Sotis, 1996. 270 p. Russian (Ивановская Т.Е., Зайратьянц О.В., Леонова Л.В., Волощук И.Н. Патология тимуса у детей. СПб.: Сотис, 1996. 270 с.)
10.    Morozov SL. Frequently ill children. A modern view of a pediatrician. Russian Medical Journal. Medical Review. 2019; 8: 7-9. Russian (Морозов С.Л. Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра //РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. № 8. С. 7-9)
11.    Kozlov VA. The determining role of the thymus in the immunopathogenesis of autoimmune, oncological and infectious diseases. Medical Immunology. 2023; 25(1): 39-58. Russian (Козлов В.А. Определяющая роль тимуса в иммунопатогенезе аутоиммунных, онкологических и инфекционных заболеваний //Медицинская иммунология. 2023. Т. 25, № 1. С. 39-58.) doi: 10.15789/1563-0625-DRO-2591
12.    Kuzmenko LG, Neizhko LYu, Smyslova ZV, Bystrova OV, Esmurzieva ZI, Vakhrusheva SI, Ryakhina NN, Nkane Nzola MM, Uddin MD. Evaluation of thymus mass in children of different ages based on ultrasound scanning. Pediatrics. Journal named after G.N. Speransky. 2014; 93(3): 56-61. Russian (Кузьменко Л.Г., Неижко Л.Ю., Смыслова З.В., Быстрова О.В., Эсмурзиева З.И., Вахрушева С.И., Ряхина Н.Н., Нкане Нзола М.М., Уддин М.Д. Оценка массы тимуса у детей разного возраста по данным ультразвукового сканирования //Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014. Т. 93, № 3. С. 56-61)
13.    Sirotina O.B. Ultrasound examination of the thymus in children in norm, in some diseases and conditions: Abstr. dis. … doctor of medical sciences. M., 2011. 38 p. Russian (Сиротина О.Б. Ультразвуковое исследование тимуса у детей в норме, при некоторых заболеваниях и состояниях: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2011. 38 с.)

Корреспонденцию адресовать:

ВЕДЕРНИКОВА Алена Владимировна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56    E-mail: cmombilla@gmail.com

Сведения об авторах:

РОВДА Юрий Иванович
доктор мед. наук, профессор, профессор кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: y.i.rovda@rambler.ru

ВЕДЕРНИКОВА Алена Владимировна
старший преподаватель кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: cmombilla@gmail.com

СКУДАРНОВ Евгений Васильевич
доктор мед. наук, профессор, зав. межкафедральной лабораторией по изучению здоровья детей, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия
E-mail: sev310@mail.ru

СИЛАНТЬЕВА Ирина Валерьевна
врач-педиатр педиатрического отделения № 1, ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова, г. Кемерово, Россия
E-mail: kmr-odkb@kuzdrav.ru

ВАКУЛОВА Тамара Михайловна
ассистент кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: tamarahvakulova@yandex.ru

МИНЯЙЛОВА Наталья Николаевна
доктор мед. наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: mnn1911@mail.ru

ШАБАЛДИН Андрей Владимирович
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России; ведущий научный сотрудник, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия
E-mail: weit2007@yandex.ru

ШМАКОВА Ольга Валерьевна
канд. мед. наук, зав. кафедрой педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: shmakova.ov@kemsma.ru

КРАСНОВА Наталья Владимировна
канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ; врач УЗИ, АО КМСЧ «Энергетик», г. Кемерово, Россия
E-mail: krasnova_3@mail.ru

ДАДОНОВ Василий Витальевич
студент педиатрического факультета, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: chemzikk@mail.ru

ХОБОТКОВА Татьяна Сергеевна
канд. мед. наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: hts62@yandex.ru

ЧЕРНЫХ Наталья Степановна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и последипломной подготовки, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: nastep@mail.ru

ЛОБЫКИНА Анна Андреевна
ассистент кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: anna.lobykina@mail.ru

ДЕМЕНОВА Александра Николаевна
клинический ординатор кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: alexandra.bogomolowa@gmail.com

Informations about authors:

ROVDA Yuri Ivanovich
doctor of medical sciences, professor, professor of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: y.i.rovda@rambler.ru

VEDERNIKOVA Alena Vladimirovna
senior lecturer of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: cmombilla@gmail.com

SKUDARNOV Evgeny Vasilyevich
doctor of medical sciences, professor, head of the interdepartmental laboratory for the study of children's health, Altai State Medical University, Barnaul, Russia
E-mail: sev310@mail.ru

SILANTYEVA Irina Valerievna
pediatrician of the pediatric department N 1, Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital named after Yu.A. Atamanov, Kemerovo, Russia
E-mail: kmr-odkb@kuzdrav.ru

VAKULOVA Tamara Mikhailovna
assistant of the department of outpatient pediatrics, propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: tamarahvakulova@yandex.ru

MINYAYLOVA Natalia Nikolaevna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: mnn1911@mail.ru

SHABALDIN Andrey Vladimirovich
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of polyclinic pediatrics, propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State Medical University; leading researcher, Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases Kemerovo, Russia
E-mail: weit2007@yandex.ru

SHMAKOVA Olga Valerievna
candidate of medical sciences, docent, head of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: shmakova.ov@kemsma.ru

KRASNOVA Natalia Vladimirovna
candidate of medical sciences, assistant of the department of oncology, radiation diagnostics and radiation therapy, Kemerovo State Medical University; ultrasound doctor of JSC KMSCH “Energetik”, Kemerovo, Russia
E-mail: krasnova_3@mail.ru

DADONOV Vasiliy Vitalievich
student of the faculty of pediatrics, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: chemzikk@mail.ru

KHOBOTKOVA Tatyana Sergeevna
candidate of medical sciences, assistant of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: hts62@yandex.ru

CHERNYKH Natalya Stepanovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of polyclinic pediatrics, propaedeutics of childhood diseases and postgraduate training, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: nastep@mail.ru

LOBYKINA Anna Andreevna
assistant of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: anna.lobykina@mail.ru

DEMENOVA Alexandra Nikolaevna
resident of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: alexandra.bogomolowa@gmail.com