Новикова О.Н., Петрич Л.Н., Фетищева Л.Г.
Кемеровский
государственный медицинский университет, Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово, Россия
СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Гетеротопическая беременность – редкое и потенциально опасное для жизни состояние. При этом женщина одновременно вынашивает две беременности в разных локализациях. В настоящее время нет общепринятых протоколов диагностики и лечения гетеротопической беременности. Очень часто оперативное лечение задерживается из-за присутствия плодного яйца в полости матки.
В статье представлен случай гетеротопической трубной беременности, которая была диагностирована после разрыва маточной трубы и геморрагического шока 2 стадии, завершившейся лапароскопической сальпингоэктомией. Маточная беременность успешно пролонгирована и завершилась родами в срок.
Ключевые слова: гетеротопическая беременность; лапароскопическая сальпингоэктомия
Novikova O.N. , Petrich L.N., Fetishcheva L.E.
Kemerovo State Medical University, Kuzbass EMS Clinical Hospital n. a. M.A.
Podgorbunsky,
Kemerovo, Russia
A CASE OF HETEROTOPIC PREGNANCY
Heterotopic pregnancy is a rare and potentially life-threatening condition. At the same time, a woman simultaneously carries two pregnancies in different localizations. Currently, there are no generally accepted protocols for the diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy. Very often, surgical treatment is delayed due to the presence of a fetal egg in the uterine cavity. The article presents a case of heterotopic tubal pregnancy, which was diagnosed after rupture of the fallopian tube and stage 2 hemorrhagic shock, which ended with laparoscopic salpingectomy. The uterine pregnancy was successfully prolonged and ended in childbirth on time.
Key words: heterotopic pregnancy; laparoscopic salpingectomy
Гетеротопическая беременность (ГБ) – это сосуществование живой или неразвивающейся внутриматочной беременности, одиночной или многоплодной, и внематочной беременности, локализованной в яйцеводе, яичнике, углу матки, шейке матки или брюшной полости. Это состояние встречается очень редко (1 : 30000 беременностей). ГБ представляет собой редкое акушерское заболевание. Ее возникновение после естественного зачатия редко документировано в литературе [1].
Прогноз при внутриматочной беременности при ГБ после хирургического лечения благоприятный, частота живорождения, по данным последних исследований, составляет около 80%. Ложно обнадеживающее присутствие внутриутробного плода часто препятствует раннему вмешательству. Как врачи скорой помощи, так и акушеры должны помнить о ГБ, особенно у пациенток с пересадкой эмбриона в программах ЭКО [2].
Дифференциальная диагностика ГБ, гипердецидуальной реакции и внематочной беременности представляет собой сложную диагностическую задачу. Эти состояния, хотя и различны, но часто имеют сходную клиническую картину, что требует детального понимания для достижения точного диагноза и своевременного вмешательства. ГБ – редкое и потенциально опасное для жизни состояние, при котором женщина одновременно вынашивает две беременности в разных локализациях. Одна беременность обычно локализуется внутри матки (внутриутробная беременность), а другая – вне матки, чаще всего в одной из фаллопиевых труб (внематочная беременность). Это состояние иногда называют комбинированной внутриматочной и внематочной беременностью.
Диагностика ГБ может быть сложной, поскольку симптомы могут имитировать симптомы нормальной внутриматочной или внематочной беременности. Сочетание клинических симптомов, физического осмотра и визуализирующих исследований, таких как трансвагинальное УЗИ, может помочь в диагностике. После хирургического или медицинского лечения необходимы тщательный мониторинг и последующее наблюдение у врача. Оставшаяся внутриматочная беременность потребует тщательного наблюдения, чтобы убедиться, что она продолжает развиваться нормально. Однако в некоторых случаях внематочной беременности в матке возникает гипердецидуальная реакция, что иногда может привести к путанице с внутриматочной беременностью [3].
Суперфетация обычно возникает редко из-за подавления развития фолликулов и овуляции во время беременности. Для объяснения его этиологии были предложены различные теории, включая полиовуляцию, отсроченную имплантацию бластоцисты и аномальные всплески эстрогена и b-ХГЧ. При суперфетации эмбрион, возникший в результате предыдущего зачатия, сосуществует с другим эмбрионом, либо внутриматочным, что приводит к образованию диамниотических дизиготных близнецов со значительно разным гестационным возрастом, либо внематочным, что приводит к ГБ. Несмотря на то, что ГБ особенно сложно диагностировать, поскольку его симптомы могут совпадать с симптомами других, более распространенных клинических состояний на ранних сроках беременности, ГБ все чаще наблюдается на фоне ВРТ. Кроме того, лечение ГБ разнообразно: от выжидательной тактики до лапароскопической хирургии. Высокий уровень подозрения на ГБ и суперфетацию имеет решающее значение у пациенток, у которых после ВРТ наблюдаются боли в животе, гемодинамическая нестабильность или анемия [4].
В настоящее время нет общепринятых протоколов диагностики и лечения ГБ. Очень часто оперативное лечение задерживается из-за ложно обнадеживающего присутствия плодного яйца в полости матки [5].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В статье представлен случай гетеротопической трубной беременности, которая была диагностирована после разрыва маточной трубы и геморрагического шока 2 стадии, завершившейся лапароскопической сальпингоэктомией. Маточная беременность успешно пролонгирована и завершилась родами в срок.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В качестве демонстрации клинического случая ГБ представляем историю заболевания пациентки М, 27 лет, которая была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в палату интенсивной терапии приемного отделения ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» с диагнозом «Пельвиоперитонит» с жалобами на разлитые боли по всему животу, больше в нижних отделах справа, слабость, головокружение, сухость во рту. Температура тела 36,4°C, АД 60/20 мм рт. ст., частота дыхания 17 в минуту, пульс 100 уд/мин, SpO2 99%.
Из анамнеза заболевания: спустя 2 часа от момента проведения УЗИ ОМТ, где была выявлена маточная беременность 7 недель, резко почувствовала боль в нижних отделах живота, слабость, головокружение. Боли распространились по всему животу, бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение.
В анамнезе в 2014 году полостная аппендэктомия.
Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Число беременностей – 2. Первая беременность 2023 год – неразвивающаяся беременность, проведено МВА полости матки. Вторая беременность 2024 год – настоящая.
Данные объективного осмотра: Состояние при поступлении тяжелое, обусловлено геморрагическим шоком, болевым абдоминальным синдромом. Сознание ясное. По шкале ГЛАЗГО – 15 баллов. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Видимые слизистые бледные, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Рост 155 см, вес 51 кг, ИМТ 21,23. Высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Молочные железы мягкие, соски чистые, без уплотнений. Выделения из сосков нет. Костно-мышечная система не изменена. Дыхательная система: Перкуторно звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание над всеми легочными полями везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: АД 60/20 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин, SpO2 99%. Индекс Альговера 0,6. Желудочно-кишечный тракт: Язык чистый, влажный. Живот напряжен, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Мочевыделительная система: Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены.
Диагноз при поступлении: Внутрибрюшное кровотечение. Прервавшаяся эктопическая беременность? Геморрагический шок II стадии.
Пациентке проведена экстренная лапароскопия, обнаружено: В брюшной полости, преимущественно в малом тазу, по фланкам и над печенью сгустки и гемолизированная кровь объемом 1000 мл; частично аспирирована, благодаря чему стали доступны осмотру органы малого таза. Матка размерами 8 недель, мягковатой консистенции. Яичники нормальных размеров с обеих сторон, визуально не изменены, в обоих – желтые тела. Маточная труба слева нормальных размеров, не изменена. Маточная труба справа – в истмическом отделе расширена 2 × 3 см, багрового цвета, с разрывом и пролабированием хориона. После биполярной коагуляции мезосальпинкса и маточного отдела маточной трубы, маточная труба справа удалена, направлена для патолого-гистологического исследования. Органы брюшной полости визуально не изменены. Аппендикс отсутствует. Брюшная полость промыта раствором хлорида натрия 0,9%. Десуфляция. Швы на кожу. Асептическая повязка. Моча по катетеру светлая, 50 мл.
Продолжительность оперативного вмешательства 25 минут.
Диагноз после оперативного вмешательства: Гетеротопическая беременность: трубная беременность справа, прервавшаяся по типу трубного аборта. Маточная беременность 7 недель, прогрессирующая.
Осложнение основного
заболевания: Геморрагический шок II стадии.
До операции, во время и после, проводилась инфузионная,
гемотрансфузионная терапия, антибиотикопрофилактика.
Течение послеоперационного периода правильное.
Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии с
прогрессирующей маточной беременностью 7 недель 5 дней на
амбулаторный этап наблюдения в женскую консультацию. Результат
патолого-гистологического исследования подтвердил трубную беременность.
При контрольном УЗИ
малого таза на 5-е сутки после операции в верхней трети полости матки
сканируется одно плодное яйцо средним внутренним диаметром 29 мм, что соответствует
7 неделям 5 дням беременности. Желточный мешок 3 мм. КТР 15 мм,
что соответствует 7 неделям беременности. ЧСС 152 уд. в минуту,
ритмичное. Определяется двигательная активность эмбриона. Придатки не
сканируются. Ретрохориальной гематомы на момент осмотра не выявлено. За маткой
следы жидкости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гетеротопическая (комбинированная) беременность является
сложной задачей для проведения диагностики и дифференциальной диагностики.
Большинство случаев наступления ГБ связано с применением методов ВРТ, реже
встречается в естественном цикле. Основным методом диагностики является тщательное
ультразвуковое исследование, особенно осмотр придатков матки, даже при
визуализации плодного яйца в полости матки. Клиническая картина может
имитировать как симптомы нормально развивающейся маточной беременности, так и
эктопической беременности.
Ранняя диагностика и лечение могут снизить частоту
таких осложнений, как разрыв маточной трубы, геморрагический шок и другие [6]. Предпочтительным
методом лечения во всем мире является хирургическое удаление внематочного
компонента ГБ с сохранением маточной беременности. Доказанным является
безопасность и эффективность хирургического метода лечения для дальнейшего
развития маточной беременности, но остается дискутабельным вопрос о
необходимости гестагенной поддержки первого триместра беременности, поскольку
нет доказательств того, что применение препаратов прогестерона в этих условиях
увеличивает частоту живорождения [7].
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Lugata J,
Shao B, Batchu N. Naturally conceived heterotopic pregnancy: an atypical
presentation rare case report and review of current literature. J Surg Case Rep. 2024; 2024(5): rjae373.
doi: 10.1093/jscr/rjae373
2. Hsiao PW,
Lee ST, Huang ST, Lee YL, Wang CY. Pregnant woman with acute abdominal pain. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2024; 5(3):
e13177. doi: 10.1002/emp2.13177
3. Mohapatra
I, Samantaray SR. Navigating Diagnostic Challenges: Heterotopic Pregnancy Versus
Hyperdecidual Reaction in Ectopic Gestation. Cureus. 2024; 16(5): e61073. doi: 10.7759/cureus.61073
4. Badran M,
Labib M, Abouali O, Pokhrel P. Superfetation and heterotopic pregnancy: Case
report of two rare phenomena coexisting and implications in the era of assisted
reproductive technologies. Clin Case Rep.
2024; 12(3): e8571. doi: 10.1002/ccr3.8571
5. Hawrylyshyn
K, McLeod SL, Thomas J, Varner C. Ectopic pregnancy outcomes in patients
discharged from the emergency department. CJEM.
2019; 21(1): 71-74. doi: 10.1017/cem.2018.13
6. Shen Z,
Lu C, Zhao L, Xu L, Peng B, Chen Z, et al. Minimally-invasive management of
intramural ectopic pregnancy: aneightcase series and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;
253:180-186. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.08.021
7. Fan Y, Du
A, Zhang Y, Xiao N, Zhang Y, Ma J, et al. Heterotopic cervical pregnancy: Case
report and literature review. Obstet
Gynaecol Res. 2022; 48(5): 1271-1278. doi: 10.1111/jog.15193
Корреспонденцию адресовать:
НОВИКОВА Оксана Николаевна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22
а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail:
oxana777_07@mail.ru
Сведения об авторах:
НОВИКОВА Оксана Николаевна
доктор мед.
наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А.
Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: oxana777_07@mail.ru
ПЕТРИЧ Любовь Никитична
врач акушер-гинеколог
гинекологического отделения № 1, ГАУЗ КОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово,
Россия
E-mail: petrichl@mail.ru
ФЕТИЩЕВА Лариса Егоровна
кандидат мед. наук, зав.
гинекологическим отделением № 1, ГАУЗ КОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово,
Россия
E-mail: alex-fl2018@yandex.ru
Information about authors:
NOVIKOVA Oksana Nikolaevna
doctor
of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and
gynecology named after prof. G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia
E-mail: oxana777_07@mail.ru
PETRICH Lyubov Nikitichna
obstetrician-gynecologist of the gynecology department N 1, Kusbass Regional
Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo, Russia
E-mail: petrichl@mail.ru
FETISHCHEVA Larisa Egorovna
head
of the gynecology department N 1, Kusbass Regional Clinical Hospital of
Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, Russia
E-mail:
alex-fl2018@yandex.ru