Румянцева А.А., Каменева В.А., Болгова И.В.

НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемеровский государственный университет, Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева,
г. Кемерово, Россия

КОГНИТИВНЫЙ ПОРТРЕТ РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА: НЕОБХОДИМОСТЬ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Врожденные пороки сердца (ВПС) на протяжении последних пяти лет составляют наибольший удельный вес среди всех врожденных аномалий развития у детей и остаются ведущей причиной их смерти. Данные об отдаленных результатах кардиохирургического вмешательства остаются достаточно противоречивыми, несмотря на то, что количество работ, посвященных изучению качества жизни данной когорты пациентов, включая социальные, психологические и когнитивные аспекты, возросло в геометрической прогрессии. Тем не менее, обзор литературных данных показывает, что в последующей жизни таких детей доминируют социально-психологические проблемы.

Ключевые слова: ВПС; нервно-психическое развитие; когнитивные функции; когнитивные нарушения; когнитивный статус; психическое здоровье; нейрокогнитивные отклонения; реабилитация

Rumyantseva A.A., Kameneva V.A., Bolgova I.V.

Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo State University, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev,
Kemerovo, Russia

COGNITIVE PORTREIT OF A CHILD WITH CONGENITAL HEART DISEASE: THE IMPORTANCE OF AN INTERDISCIPLINARY APPROACH. LITERATURE REVIEW

Congenital heart defects are on the leading position among children mortality. Data on the long-term outcomes of cardiac surgery remain quite controversial, despite the fact that the number of studies on the quality of life of this cohort of patients, including social, psychological and cognitive aspects, has increased exponentially. Nevertheless, a review of the literature shows that the subsequent life of these children is dominated by social and psychological problems.

Key words: CHD; neuropsychiatric development; cognitive functions; cognitive disorders; cognitive status; mental health; neurocognitive abnormalities; rehabilitation

Ребенок с врожденным пороком сердца (ВПС) всегда был и продолжает находиться под пристальным вниманием не только детского кардиолога и педиатра, но и врачей других специальностей. Однако в последнее время ученые все чаще приходят к мнению, что ребенок с подобной патологией нуждается во внимании не только врачей, но и специалистов немедицинского профиля: психологов, социальных работников, педагогов и других.
Традиционно учитывается мнение о том, что качество жизни (КЖ) ребенка с врожденной сердечно-сосудистой патологией зависит от тяжести заболевания, степени нарушения внутрисердечной гемодинамики, коморбидного фона и, самое главное, от своевременности кардиохирургического вмешательства. Результаты многих исследований отечественных и зарубежных ученых рассказывают о различных нарушениях функционального характера у детей с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы. Причинами подобных нарушений могут стать последствия оперативного вмешательства, особенности анестезиологического пособия, осложнения послеоперационного периода и также последствия медикаментозной терапии. Проанализировав вышеизложенное, исследователи обратили внимание на оценку отдаленных результатов и качество жизни детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию.
Организм ребенка представляет собой единую систему взаимосвязанных компонентов: физического, эмоционального, социального и умственного функционирования. Когда один из элементов по каким-то причинам «выходит из строя», организм, являясь замкнутой системой, уже не может функционировать на прежнем уровне, что в итоге приводит к снижению качества жизни в целом.
В большинстве случаев у ребенка с ВПС начинает страдать физический компонент здоровья. Клиника хронической сердечной недостаточности напрямую связана со снижением толерантности к физическим нагрузкам, появлению одышки и отсутствию возможности выполнять привычные нагрузки. Следует не забывать, что в каждом возрасте физическая нагрузка может быть разной. Так, для новорожденных детей и детей раннего возраста грудное вскармливание – это большой труд. Когда ребенок не усваивает долженствующий объем питания, это может послужить поводом задуматься о снижении его толерантности. В более старшем возрасте, когда ребенок начинает ходить и расширяет свои возможности физической активности, ходьба, бег, игра и другие повседневные нагрузки могут дать понять родителям и детским врачам о его физических способностях.
В условиях болезни ребенку зачастую приходится менять свой образ жизни: вынужденный отказ от занятий спортом, уроков физической культуры, отсутствие возможности выполнять те же повседневные физические нагрузки, что их условно здоровые сверстники оказывают негативное влияние на психоэмоциональную сферу жизни. Дети с врожденными пороками сердца нередко госпитализируются в стационары, подвергаются кардиохирургическому вмешательству. Длительное нахождение в отделениях кардиохирургии и реанимации, отрыв от привычного уклада жизни, долгая разлука с семьей, возможные послеоперационные осложнения и необходимость дальнейшей длительной терапии и наблюдения оставляют след на всех компонентах здоровья ребенка, начиная с психоэмоционального.
Частые и порой длительные госпитализации в стационар нарушают социализацию ребенка и следование школьным образовательным программам. Вынужденная ограниченность социальных контактов во время длительного пребывания в медицинских учреждениях препятствует полноценному формированию коммуникативных навыков, что может приводить к проблемам в общении такого ребенка как со сверстниками, так и взрослыми.
Пропуски учебных занятий в школе также сказываются на речевой деятельности ребенка. Особенно негативно это влияет на развитие продуктивной речи. Можно говорить о том, что у данной категории детей страдает развитие связной монологической и диалогической речи. Это выражается в нарушениях лексической и грамматической сторон речи, ограниченном словарном запасе. В диалогической речи такие дети прибегают к односложным ответам.
Даже сам факт пропуска школьных занятий и необходимость догонять пропущенное после выписки из стационара, этапа реабилитации само по себе негативно сказывается на когнитивном статусе ребенка, не говоря о влиянии самого врожденного порока сердца, оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, даже в условиях всех применяемых протективных мер.
Работ, посвященных физической и психоэмоциональной сферам жизни детей с ВПС, в том числе после проведенных кардиохирургических вмешательств, достаточно, поэтому, было решено сделать акцент на когнитивных особенностях таких пациентов, и постараться объяснить, почему это имеет не меньшее значение.
Статистические данные показывают, что общая распространенность данной группы заболеваний составляет до 5-8 случаев на 1000 родов [1]. В настоящее время в зарубежной литературе все больше внимания уделяют оценке отдаленных результатов перенесенных операций по поводу ВПС [2]. В обзоре авторов A.H. Schultz и G. Wernovsky отдаленные результаты разделены на две группы. Первая группа – общие: поздние летальные исходы; повторные вмешательства, не связанные с этапностью лечения; желудочковая дисфункция; сердечная недостаточность; нарушения ритма сердца и потребность в кардиостимуляции; эндокардит; ограничения в физической активности; нейрокогнитивные нарушения; влияние на качество жизни. Вторая группа – специфические поражения [2, 3].
Отдаленные исходы в отечественной литературе классифицированы на следующие группы: физическое, эмоциональное, социальное и умственное здоровье [2].
В исследовании 2017 г. под руководством A. Heusch оценены различные хирургические стратегии при цианотических и ацианотических пороках, а также пороках с унивентрикулярной гемодинамикой [2]. Некоторые авторы продемонстрировали, что конкретная хирургическая техника в отдельности не позволяет прогнозировать КЖ в более позднем детстве и подростковом возрасте. Доказано, что некоторые проблемы возникают только после выхода на работу или по мере взросления, когда влияние семьи ослабевает [2]. Несмотря на положительную самооценку пациентов, необходима специализированная психосоциальная поддержка, особенно больным после коррекции сложного порока сердца.
Когнитивный статус ребенка – сфера-мишень, попадающая под негативное влияние как самого врожденного порока сердца, так и необходимого кардиохирургического вмешательства. Распространенность когнитивных нарушений у детей и подростков с врожденной сердечной патологией недостаточно учтена.
Влияние ВПС на нейроразвитие многофакторно и зависит от пред-, пери- и послеоперационных факторов риска [4, 5]. Среди больных, перенесших операцию по поводу сложных ВПС в неонатальном периоде или раннем младенчестве, средние показатели IQ, как правило, находятся в пределах нормы, но несколько ниже, чем в среднем по общей популяции [6].
Для того, чтобы доказать многофакторное влияние врожденных сердечно-сосудистых патологий на когнитивную сферу жизни ребенка, приведем ряд примеров.
В 2012 г. Американская ассоциация сердца совместно с Американской академией педиатрии опубликовали заявление в отношении нейрокогнитивных исходов у детей с ВПС. В заявлении эксперты признали, что дети с ВПС подвергаются повышенному риску когнитивных нарушений. Нейрокогнитивная и психосоциальная заболеваемость, связанная с ВПС, отрицательно влияет на образовательные достижения и КЖ многих больных [2]. Дети с ВПС могут испытывать задержки во всем спектре нервно-психического развития, включая моторную, когнитивную, языковую и поведенческую сферы. Эксперты рекомендуют рутинное наблюдение, скрининг и оценку этой популяции высокого риска с целью раннего выявления и вмешательства для предотвращения задержки нервного-психического и речевого развития [2, 5].
Коллеги научно-исследовательского института в Баракальдо (Испания) провели проспективное популяционное когортное исследование новорожденных с ВПС, которое включило 473 ребенка [7]. Все дети нуждались в кардиохирургическом вмешательстве в условиях искусственного кровообращения в раннем неонатальном периоде. Контрольной группой стали пациенты с мышечными дефектами межжелудочковой перегородки со спонтанным закрытием. Результаты развития нервной системы оценивались с использованием тестов Кауфмана для детей, второе издание, для определения IQ и нейропсихологических тестов, второе издание, для детальной оценки конкретных нейрокогнитивных функций. Многовариантный регрессионный анализ использовался для сравнения результатов в группах с ИБС после рассмотрения потенциально искажающих переменных.
Результаты исследования показали, что, по сравнению с контрольной группой, дети с цианотичными ВПС имели более низкие баллы по IQ -7,2 (95% ДИ от -13,4 до -1,2). Пациенты с нецианотичными ВПС имели более низкие баллы в оценке речевого статуса -1,5 (95% ДИ от -2,2 до -0,7), а также памяти и обучения -1,3 (95% ДИ -2,4; -0,3) [7].
При ВПС может наблюдаться низкий уровень кислорода и/или аномальный приток крови к мозгу. Операции на сердце, катетеризация и анестезия, необходимые для ликвидации порока сердца, влияют на деятельность мозга [6].
Выявлено, что до 3 недель жизни мозг доношенных новорожденных с ВПС был меньше, чем мозг детей без ВПС [8]. Это означает, что дети, рожденные с ВПС, отстают в развитии мозга примерно на месяц и таким образом отстают с самого начала жизни [9]. Дети со сложными и комбинированными ВПС имеют более серьезные когнитивные нарушения [10, 11].
Американская академия педиатрии уточняет факторы, повышающие риск индивидуального развития нейрокогнитивных отклонений у ребенка с ВПС. Пациенты с цианотическими нарушениями сердца, новорожденные или дети грудного возраста, перенесшие операции на сердце, а также дети с ВПС и сопутствующими заболеваниями, такими как недоношенность и длительная госпитализация, подвергались более высокому риску. У детей с ВПС могут появиться такие когнитивные нарушения, как меньшая продолжительность концентрации внимания, импульсивность. Исполнительная функция также может быть нарушена. Это навыки, которые позволяют нам следить за временем, строить планы, применять ранее полученную информацию для решения других проблем, анализировать идеи и обращаться за помощью, когда она нам нужна [12].
Многие зарубежные исследования утверждают, что врожденный порок сердца связан с повышенным риском аномалий головного мозга. Исследования рассказывают об особой уязвимости гиппокампа к гипоксии и воспалению, что непременно сопровождает любая кардиохирургическая операция в той или иной степени. Тем не менее, информация о гиппокампе и его связи с когнитивными функциями у детей с ВПС остается недостаточно изученной.
Так, ученые университетской детской больницы Цюриха в 2023 году опубликовали данные своего исследования уровня IQ у 26 пациентов с ВПС [13]. Все дети перенесли операцию в условиях искусственного кровообращения на первом году жизни между 2004 и 2009 годами и находились под наблюдением до 10-летнего возраста. Какая-либо сопутствующая патология, приводящая к нарушению когнитивных функций, отсутствовала. Контрольную группу составили их условно здоровые сверстники (n = 17). Оценка уровня интеллекта осуществлялась с помощью опросника WISC-IV (4 издание), также исследование включало проведение МРТ головного мозга (для визуализации гиппокампа).
Результаты исследования ученых показывают, что уровень IQ был значительно ниже у детей с ВПС по сравнению с контрольной группой (P = 0,02). У пациентов с ВПС также показана более низкая производительность рабочей памяти со значительно более низкими баллами в тесте на последовательность букв и цифр (P = 0,02). Что касается результатов МРТ, то объем гиппокампа у детей с ВПС был меньше по сравнению с контрольной группой (P < 0,01). Кроме того, была выявлена связь меньшего по объему гиппокампа и более низким уровнем IQ (P = 0,04) [13].
Значимым периодом в психологическом развитии ребенка являются первые годы жизни, когда закладываются важные личностные образования: общая самооценка, доверие и интерес к окружающим людям и миру в целом. Искажение или отставание в развитии этих качеств в раннем возрасте с трудом поддается коррекции в более позднем возрасте, что делает актуальным своевременное выявление возможных отклонений в развитии детей на ранних этапах развития [14].
Наличие тех или иных психологических и когнитивных нарушений у детей с ВПС, в том числе после хирургического вмешательства, может доказать исследование Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, которое включало использование «Диагностики нервно-психического развития», разработанной сотрудниками Российской академии медицины постдипломного образования: для детей первого года жизни – Э.Л. Фрухт; для детей второго года жизни – К.Л. Печорой; для детей третьего года жизни – Г.В. Пантюхиной [15]. Анализ результатов исследования детей с ВПС первого года жизни до и после хирургического лечения по модифицированной методике «Диагностика психического развития от рождения до 3-х лет» выявил следующее.
Уровень проявления инициативности в общении у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,75 ± 0,40, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р < 0,05) и составил 0,73 ± 0,25. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,60 ± 0,75, что статистически значимо выше (р < 0,05), чем в клинической [16].
Уровень проявления вовлеченности в общение у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 2,66 ± 0,23, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р < 0,05) и составил 1,40 ± 0,32. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,82 ± 0,58 [16].
Уровень проявления понимания речи взрослого (пассивная речь) в общении у детей из клинической группы второго года жизни до хирургической операции составил 1,54 ± 0,26, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже (р < 0,05) и составил 0,82 ± 0,65. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,92 ± 0,64, что статистически значимо выше (р < 0,05) [16].
Уровень проявления активной речи в общении у детей из клинической группы до хирургической операции составил 1,28 ± 0,46, после хирургической операции он стал статистически значимо ниже и составил 0,64 ± 0,40. В контрольной группе данный показатель находится на уровне 2,35 ± 0,56, что статистически значимо выше, чем в клинической. В клинической группе активная речь была представлена в основном предречевой вокализацией (лепет) с элементами автономной детской речи. В контрольной группе активная речь была представлена в основном автономной детской речью с вкраплениями отдельных слов [16].
Ситуативно-личностная форма общения была основной у детей первого года жизни с ВПС до и после хирургической операции. У детей из контрольной группы были представлены как ситуативно-личностная, так и ситуативно-деловая формы общения [16].
Важность психологической и психотерапевтической помощи детям, перенесшим операцию по поводу ВПС, и их родителям подчеркивается и зарубежными авторами [17]. Нарушения психического здоровья у детей с ВПС в нашей стране были наиболее полно изучены В.В. Ковалевым. Он выделял три группы нарушений психического здоровья у этого контингента детей: 1) астенические состояния, неврозоподобные невротические расстройства; 2) нарушения развития личности (состояние психического инфантилизма, патологическое формирование личности); 3) состояние интеллектуальной недостаточности [18, 19].
Проблеме повышенной агрессивности у детей, испытывающих различные стрессовые ситуации, в том числе ситуацию хирургического вмешательства, были посвящены работы А.А. Портновой с коллегами, в которых агрессия ребенка рассматривалась как проявление психологической защиты [20]. Более подробные и систематические исследования психического здоровья детей с врожденными пороками развития системы кровообращения проводились зарубежными авторами [21]. По результатам их исследований у детей, оперированных по поводу ВПС, наиболее часто отмечались такие нарушения когнитивных способностей, как задержка интеллектуального развития, ухудшение внимания и памяти, трудности формирования логических связей и инертность мышления. По сравнению со здоровыми сверстниками, у детей с врожденной сердечной патологией была отмечена более низкая школьная успеваемость как следствие нарушений в когнитивной сфере [22], поведенческие и эмоциональные расстройства различной степени выраженности [23]. Зарубежными авторами подчеркивается, что среди эмоциональных расстройств у детей с ВПС наибольшее клиническое и социальное значение имеют депрессивные, тревожные и тревожно-ипохондрические переживания [24]. Для получения полноценного результата операции, помимо своевременной коррекции нарушений гемодинамики и физического состояния ребенка с ВПС, не менее важной задачей является оказание психологической помощи не только ребенку, но и его родителям. Своевременная психологическая диагностика позволяет выявить нарушения в когнитивной и эмоциональной сферах и оказать психологическую помощь, как ребенку, так и родителям, которые осуществляют уход после операции [25].
На базе ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» было выполнено сравнительное ретроспективное исследование по кардиологическому модулю опросника PedsQL, включившее 669 пациентов, которым с ноября 2008 по февраль 2018 г. была выполнена кардиохирургическая коррекция с применением искусственного кровообращения (ИК). Данные показали, что 76 пациентов, из них 26 с синим и 50 с бледным типом ВПС, были ограничены в количестве времени, которое могли бы потратить на общение с другими детьми из-за проблем с физическим здоровьем (p = 0,3). Пяти пациентам, из них 3 с синим и 2 с бледным типом ВПС (при этом всего 96 посещают учебное заведение), было трудно концентрироваться на уроке и в целом справляться со школьной программой (p = 0,2). В 53 случаях (35 с синим и 18 с бледным типом ВПС) родители были ограничены в количестве времени, которое могли бы потратить на свои нужды, из-за физического здоровья, эмоционального состояния или поведения ребенка (p = 0,3) [26].
На базе Башкирского государственного медицинского университета была проведена оценка нервно-психического развития детей раннего возраста, оперированных по поводу септальных ВПС [27]. Нервно-психическое развитие характеризовалось замедлением темпов у детей основной группы. Так, среди них число детей, имеющих 1-ю группу развития (то есть возрастной уровень нервно-психического развития), было в 6 раз меньше, чем у здоровых детей (14,9 % и 96 %, p < 0,001). Отставание нервно-психического развития формируется в основном за счет 2-й группы развития, которая значительно превышает встречаемость таковой у здоровых детей (48,1 % и 4 %, p < 0,001). 3-я группа развития, свидетельствующая о более глубоком отставании нервно-психического развития, встречалась у 33,3 %, и только у детей раннего возраста после хирургической коррекции ВПС. В структуре отклонений нервно-психического развития по различным линиям развития преобладало отставание в развитии активной речи, действий с предметами, навыках. Следует отметить, что на этапе подготовки к операции дети с ВПС значимо чаще имели отклонения и относились к группам развития с отставанием на 1 и более эпикризных сроков (р < 0,001). Отставание чаще всего проявлялось в задержке развития активной речи, сенсорики и общих движений [27].
Качество жизни 220 пациентов после хирургической коррекции ВПС было исследовано на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева [28]. В 100 (45,5 %) случаях родители отметили наличие трудностей в обучении, которые они связывали с наличием ВПС: повышенная утомляемость, головные боли, усталость – у 44 (20 %); плохая память – у 22 (10 %); «физически тяжело» ходить в школу – 14 (6,4 %); часть родителей не уточнили, какие именно трудности испытывает ребенок. У 58 детей (26,3 %) отмечались психологические трудности, связанные с ВПС: закомплексованность – у 9 (4,1 %), ограничение физической активности – у 6 (2,7 %), повышенная раздражительность – у 6 (2,7 %), переживания до операции – у 6 (2,7 %), изменения во внешности (шрам) – у 6 (2,7 %), проблемы в обучении – у 2 (0,9 %), звук работы протеза – у 2 (0,9 %), наличие инвалидности – у 2 (0,9 %) детей [28].
По мере того, как все больше детей с ВПС выживают, все более важным становится управление их поведенческими проблемами [3].
В ходе исследований выявлено больше поведенческих проблем у детей с ВПС, которые можно разделить на экстернализирующее и интернализирующее поведение. Экстернализирующее поведение характеризуется неповиновением, импульсивностью, гиперактивностью, деструктивностью, агрессией и антисоциальными чертами. Об интернализирующем поведении свидетельствуют абстиненция, дисфория и тревога [3, 29]. Предоперационная гипоксия, а также пери- и послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность могут привести к интернализации и экстернализации поведенческих проблем в будущем. Дети, перенесшие операцию на открытом сердце в раннем возрасте, склонны к развитию синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по достижении школьного возраста. Комплексный подход в этой области имеет важное значение, чтобы можно было планировать эффективные ранние вмешательства и рекомендации [3, 30, 31].
Исследования H.H. Kramer и соавторов также доказали, что дети с ВПС имеют больше поведенческих и эмоциональных нарушений по сравнению с детьми из общей популяции. Ученые отделения детской кардиологии Дюссельдорфского университета (Германия) сравнили 128 детей с ВПС и 89 здоровых детей контрольной группы. Было обнаружено, что у кардиологических пациентов повышено чувство неполноценности и тревоги, а также больше проблем с поведением [3].
Ряд исследований доказывают не только необходимость изучения психоэмоционального и когнитивного статуса детей с ВПС, но и необходимость реабилитации данных сфер здоровья. Определение реабилитационного потенциала и его динамика играют существенную роль в оценке эффективности проводимого лечения. Реабилитационный потенциал детей с ВПС определяется по результатам комплекса исследований, включающих определение состояния сердечно-сосудистой системы, морфологических параметров, функциональных резервов организма путем проведения проб на дозированную физическую нагрузку, психоэмоционального состояния ребенка. Однако стандартизированный подход к оценке эффективности восстановительного лечения на данном этапе у детей после радикальной коррекции ВПС не разработан [32].
Доказательством могут послужить результаты медико-психологического обследования, которое было проведено в 2019 году на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева у 41 ребенка, средний возраст которых составил 9 лет в срок от 5 до 12 суток после кардиохирургического лечения [25]. Все дети были оперированы в условиях ИК. Пациенты были разделены на две группы. К 1-й группе были отнесены 27 (65,9 %) детей, оперированных по поводу бледных ВПС, во 2-ю группу – 14 (34,1 %) детей после коррекции цианотических ВПС. Показатели когнитивных нарушений у детей с бледными пороками были следующими: снижение умственной работоспособности (быстрая утомляемость) наблюдалось у 55,6 %, снижение концентрации внимания – у 59,2 %, снижение объема непосредственной памяти – у 66,7 %, недостаток интеллектуального развития (сложности в построении последовательности деятельности, отсутствие интереса к окружающему, нарушение ориентировки в незнакомой обстановке) – у 48,1 % детей. В эмоциональной сфере у 74 % обследованных в этой группе выявлена тревожность. В группе детей с синими пороками снижение умственной работоспособности диагностировано у 64,2 %, снижение концентрации внимания наблюдалось у 64,2 %, снижение объема непосредственной памяти – у 71,4 %, недостаток интеллектуального развития в виде интеллектуальной ригидности и нарушений ориентировки в незнакомой обстановке – у 50 %. В эмоциональной сфере у 78,6 % детей выявлена тревожность.
После проведения курса психокоррекционных занятий была отмечена положительная динамика показателей когнитивных функций и эмоционального состояния как в группе детей с бледными пороками, так и у детей с синими пороками. В 1-й группе было отмечено повышение уровня умственной работоспособности у 77,3 % детей, внимания – у 68,8 %, увеличение объема непосредственной памяти – у 70,5 %, повышение степени интеллектуального развития ребенка (расширился круг интересов, снизилась интеллектуальная ригидность) – у 61,5 %. У 55 % детей отмечено понижение уровня тревожности. Во 2-й группе (у детей с синими пороками) после проведения курса психокоррекционных занятий изменения были следующими: отмечена положительная динамика показателей когнитивных функций, повысилась концентрация внимания у 66,7 % детей, улучшились показатели умственной работоспособности у 66,7 %, увеличился объем непосредственной памяти у 62,5 %, степень нарушения интеллектуального развития стала менее выражена у 57,1 %, понизился уровень тревожности у 63,3 % детей. На фоне проведения психокоррекционных занятий у матерей было отмечено снижение уровня посттравматических стрессовых реакций на операцию у ребенка и проблем раннего послеоперационного периода: улучшение эмоционального состояния, снижение тревоги за жизнь ребенка, адаптация к послеоперационному изменению поведения ребенка в виде разумного принятия результата операции [25].
Оценку нервно-психического развития детей раннего возраста с ВПС и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в динамике лечения провели доктора на базе детского центра психоневрологии и эпилептологии ГУЗ РКБ № 2 [33]. В клиническое исследование были включены 42 ребенка в возрасте до полутора лет жизни, которые были прооперированы в детском кардиохирургическом отделении Республиканского кардиологического диспансера. Оценка нервно-психического развития детей проводилась по методу К.Л. Печоры, оценивающему диапазон и глубину нарушения развития детей по восьми линиям развития (зрительной и слуховой активности, эмоций, общих движений и движений с предметами, понимания речи и активной речи, навыков и умений) и позволяющему распределить детей на группы по степени задержки нервно-психического развития [33].
В процессе исследования до лечения была выявлена следующая неврологическая симптоматика: задержка психоречевого развития (100 %), тонусные нарушения (57,1 %), двигательные нарушения (28,6 %), вегетативная дисфункция (45,2 %), синдром гипервозбудимости (38,1 %), гипертензионно-гидроцефальный синдром (26,2 %) [33].
После реабилитационного лечения имела место положительная динамика относительно выявляемой неврологической симптоматики: повысился уровень нервно-психического развития детей, уменьшилось количество детей с выраженной задержкой нервно-психического развития, увеличилось количество детей с легким отставанием в развитии, 21,4 % детей достоверно не имели нарушений нервно-психического развития [33].
В настоящее время детская кардиохирургия проживает пик своего развития в рамках оказания помощи детям с ВПС. Хирургический этап лечения ВПС является главным этапом на пути выздоровления ребенка. Залог сохранения гемодинамического результата операции – раннее начало реабилитационного лечения и преемственность ведения больного на всех этапах послеоперационного периода [34].
Причин возникновения ВПС существует множество, однако все чаще ученые приходят к единому мнению о том, что врожденный порок – это мультифакториальное заболевание. А поскольку заболевание является мультифакториальным, значит и подход к таким детям должен быть мультидисциплинарным и комплексным для того, чтобы достичь наилучших отдаленных результатов, а не только лишь устранить дефект.
Таким образом, изучение отдаленных результатов не только клинических, но и связанных с качеством жизни ребенка после кардиохирургической коррекции ВПС становится все более актуальным. Проанализированные отечественные и зарубежные источники не дают четкого представления об алгоритме обследования детей, факторах риска развития тех или иных осложнений разных сфер здоровья ребенка с ВПС, следовательно, отсутствуют и рекомендации реабилитационных программ таких детей, основанных на доказательной медицине, что еще раз подчеркивает необходимость изучения психологического, когнитивного и социального статуса детей с пороками сердца до и после операции.
Когда речь заходит о сердечно-сосудистом заболевании ребенка, его обследование не должно ограничиваться лишь одной системой и включать только стандартные методы обследования, согласно клиническим рекомендациям. Необходимо применять комплексный подход и помнить, что успешное кардиохирургическое вмешательство, адекватно подобранная медикаментозная терапия и отсутствие каких-либо нарушений со стороны внутрисердечной гемодинамики не могут гарантировать полное выздоровление ребенка.
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. А поскольку последствия кардиохирургического вмешательства затрагивают все сферы жизни ребенка, то и подход к таким пациентам должен быть междисциплинарным для обеспечения полного благополучия.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Статья выполнена при поддержке гранта РНФ, проект № 23-28-00002 «Проблема когнитивно-дискурсивной параметризации медицинского дискурса пациентов с ВПС (врождённым пороком сердца) в кардиохирургическом стационаре». https://www.rscf.ru/project/23-28-00002/

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Vohidov OV, Isomadinova GZ. Vrogdennye poroki razvitia kak odna iz osnovnih pronlem sovremennoy mediciny. Uchenuy XXI veka. 2022; 88(7): 3-6. Russian (Вохидов О.В., Исомадинова Г.З. Врожденные пороки развития как одна из основных проблем современной медицины //Ученый XXI века. 2022. Т. 88, № 7. С. 3-6)
2. Lazarkov PV, Shekhmametyev RM, Vronsky AS, Sinelnikov YuS. Review of long-term results and possible mechanisms of their improvement in patients after surgical treatment of congenital heart defects. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2022; 11(2): 174-183. Russian (Лазарьков П.В., Шехмаметьев Р.М., Вронский А.С., Синельников Ю.С. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца и возможные механизмы их улучшения //Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2022. Т. 11, № 2. С. 174-183.) doi: 10.17802/2306-1278-2022-11-2-174-183
3. Schultz AH, Wernovsky G. Late outcomes in patients with surgically treated congenital heart disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2005; 8(1): 145-156. doi: 10.1053/j.pcsu.2005.01.015
4.  Panteleeva MV, Knyazev AV, Lobov MA. Neurological complications in children with congenital heart defects in the preoperative, intraoperative and postoperative periods. Almanac of Clinical Medicine. 2001; 4: 254-259. Russian (Пантелеева М.В., Князев А.В., Лобов М.А. Неврологические осложнения у детей с врожденными пороками сердца в предоперационном, интраоперационном и постоперационном периодах //Альманах клинической медицины. 2001. № 4. С. 254-259)
5.  Howell HB, Zaccario M, Kazmi SH, Desai P, Sklamberg FE, Mally P. Neurodevelopmental outcomes of children with congenital heart disease: a review. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2019; 49(10). doi: 10.1016/j.cppeds.2019.100685
6.  Mueller AS, McDonald DM, Singh HS, Ginns JN. Heart failure in adult congenital heart disease: tetralogy of Fallot. Heart Fail. Rev. 2020; 25(4): 583-598. doi: 10.1007/s10741-019-09903-0
7.  Derridj N, Gued R j, Calderon J, Houyel L, Lelong N, Bertille N, et al. Long-Term Neurodevelopmental Outcomes of Children with Congenital Heart Defects. J Pediatrics. 2021; 237: 109-114.e5. doi: 10.1016/j.jpeds.2021.06.032
8.  Licht DJ, Shera DM, Clancy RR, Wernovsky G, Montenegro LM, Nicolson SC, et al. Brain maturation is delayed in infants with complex congenital heart defects. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137(3): 529-537. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.10.025
9.  Bokeriya LA, Samorodskaya IV, Nurkeev BA. Combined pathology in adults with congenital heart defects hospitalized in a cardiosurgery clinic. Children’s Heart and Vascular Diseases. 2010; (2): 19-26. Russia (Бокерия Л.А., Самородская И.В., Нуркеев Б.А. Сочетанная патология у взрослых с врожденными пороками сердца, госпитализированных в кардиохирургический стационар //Детские болезни сердца и сосудов. 2010. № 2. С. 19-26)
10.  Cassidy AR, White MT, DeMaso DR, Newburger JW, Bellinger DC. Executive function in children and adolescents with critical cyanotic congenital heart disease. J Int Neuropsychol Soc. 2015; 21(1): 34-49. doi: 10.1017/S1355617714001027
11.  Marino BS, Lipkin PH, Newburger JW, Peacock G, Gerdes M, Gaynor JW, et al. Neurodevelopmental outcomes inchildren with congenital heart disease: evaluation and management. Circulation. 2012; 126(9): 1143-1172. doi: 10.1161/CIR.0b013e318265ee8a
12.  Samieva GU, Abdirashidova GA, Narzullaeva UR, Toirova SB, Mamadiyarova DU. The condition of pro-and antioxidant systems in children with acute laryngotracheitis with immunomodulating therapy. Достижения науки и образования. 2019; 10(51): 37-40
13.  Naef N, Ciernik А, Latal В, Liamlahi R; Children’s Heart and Development Research Group. Hippocampal volume and cognitive performance in children with congenital heart disease. Pediatr Res. 2023; 94(1): 99-102. doi: 10.1038/s41390-022-02457-2
14.  Smirnova EO, Galiguzova LN, Ermolova TV, Meshcheryakova SYu. Diagnosis of the mental development of children from birth to 3 years: a methodological guide for practical psychologists. 2d ed. SPb.: Detstvo-press, 2005. 144 p. Russian (Смирнова Е.О., Галигузова Л.Н., Ермолова Т.В., Мещерякова С.Ю. Диагностика психического развития детей от рождения до 3 лет: методическое пособие для практических психологов. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Детство-пресс, 2005. 144 с.)
15.  Shapoval IA. Methods for studying and diagnosing deviant development: a textbook. M: TTs Sfera, 2005. 320 p. Russian (Шаповал И.А. Методы изучения и диагностики отклоняющегося развития: учебное пособие. М.: ТЦ Сфера, 2005. С. 320)
16.  Kiseleva MG. Features of mental development of infants with congenital heart disease. Azimuth of Scientific Research: Pedagogy and Psychology. 2016; 5(4): 358-361. Russian (Киселева М.Г. Особенности психического развития детей раннего возраста с врожденным пороком сердца //Азимут научных исследований: педагогика и психология. 2016. Т. 5, № 4(17). С. 358-361)
17.  Beeri M, Haramati Z, Rein JJ, Nir A. Parental knowledge and views of pediatric congenital heart disease. Isr Med Assoc J. 2001; 3(3): 194-197
18.  Kovalev VV. Mental disorders due to heart defects. M.: Medistina, 1974. 192 p. Russian (Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца. М.: Медицина, 1974. 192 с.)
19.  Kovalev VV. Childhood psychiatry. 2nd ed. M.: Medistina, 1995. 558 p. Russian (Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. 2-е изд., перераб. И доп. М.: Медицина, 1995. 558 с.)
20.   Portnova AA, Serebrovskaya OV, Mikhalevskaya OV, Golub SV. Aggression in children and adolescents in the structure of post-traumatic stress disorder. Modern problems of mental health: Scientific materials of the All-Russian conference. 200. 2007; 115-117. Russian (Портнова А.А., Серебровская О.В., Михалевская О.В., Голуб С.В. Агрессия у детей и подростков в структуре постравматического стрессового расстройства //Современные проблемы охраны психического здоровья: Науч. матер. Всерос. конф. 2007. С. 115-117)
21.  Karsdorp PA, Everaerd W, Kindt M, Mulder BJ. Psychological and cognitive functioning in children and adolescents with congenital heart disease: a meta-analysis. J Pediatr Psychol. 2007; 32(5): 527-541. doi: 10.1093/jpepsy/jsl047
22.  Miatton M, De Wolf D, François K, Thiery E, Vingerhoets G. Neuropsychological performance in school-aged children with surgically corrected congenital heart disease. J Pediatr. 2007; 151(1): 73-78. doi: 10.1016/j.jpeds.2007.02.020
23.  Menahem S, Poulakis Z, Prior M. Children subjected to cardias surgery for congenital heart disease. Part 1. Emotional and psychological outcomes. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008; 7(4): 600-604. doi: 10.1510/icvts.2007.171058
24.  Utens EM, Verhulst FC, Duivenvoorden HJ, Meijboom FJ, Erdman RA, Hees J. Prediction of behavioural and emotional problems in children and adolescents with operated congenital heart disease. Eur Heart J. 1998; 19(5): 801-807. doi: 10.1053/euhj.1997.0855
25.  Engenova MS, Shvedunova VN, Zavarina AYu, Putyato NA, Kul’geyko EA, Tokaeva ZK, et al. Psychological aspects of rehabilitation of children after surgical correction of congenital heart defects in the early postoper ative period. Children’s Heart and Vascular Diseases. 2021; 18(2): 116-122. Russian (Енгенова М.С., Шведунова В.Н., Заварина А.Ю., Путято Н.А., Кульгейко Е.А., Токаева З.К., и др. Психологические аспекты реабилитации детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде //Детские болезни сердца и сосудов. 2021. Т. 18, № 2. С. 116-122.) doi: 10.24022/1810-0686-2021-18-2-116-122
26. Bazylev VV, Ryabova AO, Chernogrivov IE, Chernogrivov AE. Comparative evaluation of life quality after a radical correction surgery among children with congenital heart diseases performed in infancy. Children’s Heart and Vascular Diseases. 2019; 16(1): 25-34. Russian (Базылев В.В., Рябова А.О., Черногривов И.Е., Черногривов А.Е. Сравнительная оценка качества жизни у детей после радикальной коррекции врожденных пороков сердца, выполненной в грудном возрасте //Детские болезни сердца и сосудов. 2019. Т. 16, № 1. С. 25-34.) doi: 10.24022/1810-0686-2019-16-1-25-34
27.  Khayretdinova TB, Habibullina AR, Shaybakova LR, Onegov DV, Habibullin IM. Neuropsychic and physical development of young children after surgical correction of congenital septal heart malformations. Pediatria n.a. G.N. Speransky. 2015; 94(2): 23-26. Russian (Хайретдинова Т.Б., Хабибуллина А.Р., Шайбакова Л.Р., Онегов Д.В., Хабибуллин И.М. Нервно-психическое и физическое развитие детей раннего возраста после хирургической коррекции врожденных септальных пороков сердца //Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94, № 2. С. 23-26)
28.  Bokeriya LA, Miliyevskaya EB, Krupyanko SM, Nevedrova MN. Quality of life of teenagers after surgical treatment of congenital heart malformations. Pediatria n.a. G.N. Speransky. 2015; 94(2): 31-37. Russian (Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Крупянко С.М., Неведрова М.Н. Качество жизни детей и подростков после хирургического лечения врожденных пороков сердца //Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94, № 2. С. 31-37)
29.  Anikeenko AA, Igisheva LN, Danilchenko YV, Avdushkina TV. Social-psychological characteristics of children after radical correction of congenital heart disease. The Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2020; 35(3): 59-66. Russian (Аникеенко А.А., Игишева Л.Н., Данильченко Я.В., Авдюшкина Т.В. Социально-психологические особенности детей после радикальной коррекции врожденного порока сердца //Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2020. Т. 35, № 3. С. 59-66.) doi: 10.29001/2073-8552-2020-35-3-59-66
30.  Saidova FS, Samieva GU, Abdirashidova GA. Deficiency of micronutrients in preschool children. Biomeditsina va amaliyot jurnali. 2022; 7(1): 253-259
31.  Sarsenbaeva GI, Kim AI, Nauryzalieva ShT. Perioperative management of cardiosurgical patients of children's age with comorbid pathology. Children’s Heart and Vascular Diseases. 2018; 15(4): 231-236. Russian (Сарсенбаева Г.И., Ким А.И., Наурызалиева Ш.Т. Периоперационное ведение кардиохирургических пациентов детского возраста с коморбидной патологией //Детские болезни сердца и сосудов. 2018. Т. 15, № 4. С. 231-236.) doi: 10.24022/1810-0686-2018-15-4-231-236
32.  Sakina BT, Mukhtorov AA, Ziyodullaeva MS. Neurocognitive disorders in children with congenital heart defects (literature review). Science and Education. 2023; 4(2): 543-548. Russian (Сакина Б.Т., Мухторов А.А., Зиёдуллаева М.С. Нейрокогнитивные расстройства у детей с врождёнными пороками сердца (литературный обзор) //Science and Education. 2023. №2. С. 543-548)
33.  Skvortsov VV, Tumarenko AV, Baimankulov SS. Congenital heart diseases. Meditsinskaya sestra. 2017; (7): 14-17. Russian (Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Байманкулов С.С. Врожденные пороки сердца //Медицинская сестра. 2017. № 7. С. 14-17)
34.  Sakaeva DR. Osobennosti nervno-psikhicheskogo razvitiya detei rannego vozrasta s vrozhdennimi porokami serdtsa i gipoksicheski-ishemicheskim porazheniem TsNS. Molodoi uchenii. 2011; 2(6(29)): 191-194. Russian (Сакаева Д.Р. Особенности нервно-психического развития детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС //Молодой ученый. 2011. Т. 2, № 6(29). С. 191-194)

Корреспонденцию адресовать:

РУМЯНЦЕВА Александра Александровна
650002, г. Кемерово, Бульвар акад. Л.С. Барбараша, д. 6, ФГБНУ НИИ КПССЗ
E-mail: aleksandra_1505@mail.ru

Сведения об авторах:

РУМЯНЦЕВА Александра Александровна
канд. мед. наук, врач – детский кардиолог, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия
E-mail: aleksandra_1505@mail.ru

КАМЕНЕВА Вероника Александровна
доктор филол. наук, профессор, заведующий кафедрой теории и методики преподавания гуманитарных дисциплин, ФГБОУ ВО КемГУ, г. Кемерово, Россия
E-mail: кussia_science@mail.ru

БОЛГОВА Ирина Владимировна
канд. мед. наук, зав. детской поликлиникой, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: mdkb5zavpol@mail.ru

Information about authors:

RUMYANTSEVA Alexandra Alexandrovna
candidate of medical sciences, pediatric cardiologist, Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
E-mail: aleksandra_1505@mail.ru

KAMENEVA Veronika Aleksandrovna
doctor of philology sciences, professor, head of the department of theory and methods of teaching humanities, Kemerovo State University, Kemerovo, Russia
E-mail: kussia_science@mail.ru

BOLGOVA Irina Vladimirovna
candidate of medical sciences, head of the children's clinic, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: mdkb5zavpol@mail.ru