Мозес В.Г., Баранов В.А., Стрюк И.А., Неретин А.К., Баранова Н.А., Коняева Е.С., Гришина А.А., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б.

Кемеровская городская клиническая больница № 11, Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет, Кемеровский государственный университет,
г. Кемерово, Россия

СПОНТАННАЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Спонтанная гетеротопическая беременность, одновременное существование внутриматочной и эктопической беременности без применения вспомогательных репродуктивных технологий, регистрируется с частотой приблизительно 1 : 30000 естественных беременностей. Сочетание данного состояния с высоким паритетом родов, предшествующей сальпингоовариэктомией и сопутствующей патологией матки в литературе описано в единичных наблюдениях.
Представленный клинический случай демонстрирует редкое сочетание спонтанной гетеротопической беременности, высокого паритета, предшествующего удаления контралатеральных придатков и сопутствующей миомы матки. Своевременная трансвагинальная эхография с обязательным осмотром всех придатков даже при подтвержденной внутриматочной беременности является решающим условием ранней диагностики. Одноэтапное лапароскопическое вмешательство позволяет безопасно устранить все три патологических компонента.

Ключевые слова: гетеротопическая беременность; внематочная беременность; сальпингоовариэктомия; лапароскопия; ультразвуковая диагностика

Moses V.G., Baranov V.A., Stryuk I.A., Neretin A.K., Baranova N.A., Konyaeva E.S., Grishina A.A., Rudaeva E.V., Elgina S.I., Moses K.B.

Kemerovo City Clinical Hospital № 11, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University, Kemerovo State University,
Kemerovo, Russia

SPONTANEOUS HETEROTOPIC PREGNANCY (CASE REPORT)

Spontaneous heterotopic pregnancy, the simultaneous existence of an intrauterine and ectopic pregnancy without the use of assisted reproductive technologies, occurs in approximately 1 in 30000 natural pregnancies. The combination of this condition with high parity, prior salpingo-oophorectomy, and concomitant uterine pathology has been described in the literature in isolated cases.
This clinical case demonstrates a rare combination of spontaneous heterotopic pregnancy, high parity, prior removal of contralateral adnexa, and concomitant uterine fibroids. Timely transvaginal ultrasound, including mandatory examination of all adnexa, even in cases of confirmed intrauterine pregnancy, is crucial for early diagnosis. A single-stage laparoscopic procedure allows for the safe removal of all three pathological components.

Key words: heterotopic pregnancy; ectopic pregnancy; salpingo-oophorectomy; laparoscopy; ultrasound diagnostics

Гетеротопическая беременность (ГБ), одновременное существование внутриматочной беременности (ВМБ) и одного или нескольких эктопических плодных яиц, относится к числу редчайших и потенциально жизнеугрожающих осложнений репродуктивного периода. Впервые гетеротопическая беременность была описана Duverney в 1708 году. Исторически ее частота оценивалась как 1 : 30000 естественных беременностей. Однако за последние три десятилетия, благодаря широкому распространению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), прежде всего экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с переносом нескольких эмбрионов (ПЭ), этот показатель вырос до 1 : 3800 при индукции овуляции и до 1 : 900 при ЭКО/ПЭ. Тем не менее, спонтанная ГБ, возникающая без применения ВРТ, по-прежнему является редкостью [1, 2].
Среди всех форм эктопической беременности трубная локализация составляет 95-98%, тогда как доля гетеротопических вариантов не превышает 0,3-0,5%. Особую клиническую значимость этого состояния определяют три фактора, такие как риск разрыва эктопического компонента и внутрибрюшного кровотечения на фоне мнимого «благополучия» ввиду подтвержденной маточной беременности, наличие абсолютных противопоказаний для системного введения метотрексата при жизнеспособной беременности, а также диагностическая сложность, обусловленная тем, что наличие маточной беременности снижает настороженность врача в отношении эктопического компонента [1-3].
По данным крупного ретроспективного анализа 65 наблюдений гетеротопической беременности (Li X. et al., 2023), среднее гестационное время на момент постановки диагноза составляло 50,2 ± 13,0 суток, при этом у 16,9% пациенток симптоматика полностью отсутствовала до момента диагностики. Наиболее частыми клиническими проявлениями были боли в нижних отделах живота (61,5%), кровянистые выделения (55,4%) и пальпируемое образование в области придатков (30,8%) [4]. Нередко гетеротопическая беременность манифестирует клинической картиной «острого живота» вследствие разрыва трубы с профузным гемоперитонеумом [1, 3].
Ведущим методом диагностики является трансвагинальное ультразвуковое исследование, позволяющее в I триместре верифицировать одновременно маточную беременность и эктопическое плодное яйцо. Признаком, указывающим на трубный эктопический компонент, служит визуализация «кольцеобразной» гиперэхогенной структуры в области придатков, отдельной от ипсилатерального яичника, нередко с живым эмбрионом и характерным перитрофобластическим кровотоком при цветовом допплеровском картировании. Критически важно, что обнаружение маточной беременности при трансвагинальном ультразвуковом исследовании не может служить основанием для прекращения поиска эктопического компонента. Именно данная диагностическая ловушка является причиной поздней диагностики [5].
Факторы риска гетеротопической беременности в целом совпадают с таковыми при эктопической беременности: воспалительные заболевания органов малого таза, предшествующие операции на маточных трубах, спаечный процесс, ВРТ. Предшествующие сальпингэктомия или сальпингоовариэктомия создают анатомическую ситуацию, при которой единственная оставшаяся труба несет всю репродуктивную нагрузку, а вероятность ретроградного поступления сперматозоидов или контралатеральной миграции ооцита возрастает. В ряде публикаций описаны случаи эктопической беременности в культе трубы или на стороне удаленных придатков, хотя подобные наблюдения остаются чрезвычайно редкими [6, 7].
Метод выбора лечения при трубной локализации эктопического компонента – лапароскопическая сальпингэктомия, как наиболее безопасный и органосохраняющий метод. Одновременное проведение иных гинекологических вмешательств (миомэктомия, МВА при прерывании маточной беременности) в рамках единой операции технически сложно, однако возможно при надлежащем хирургическом опыте и соблюдении условий минимальной травматизации [2, 4, 7].
В настоящей статье представлено клиническое наблюдение спонтанной гетеротопической беременности у многорожавшей пациентки с предшествующей правосторонней сальпингоовариэктомией в анамнезе и сопутствующей субсерозной миомой матки, успешно разрешенное одноэтапным лапароскопическим вмешательством.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка К., 34 года, в экстренном порядке была госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 11» с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота.
Из анамнеза: данная беременность восемнадцатая, пациентка была включена в план на прерывание беременности (по желанию). В анамнезе шесть срочных родов, десять медицинских абортов, одна внематочная правосторонняя трубная беременность, правосторонняя лапароскопическая сальпингоовариэктомия.
Объективно при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 72 уд/мин, температура тела 36,3°С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный, перитонеальные симптомы не определялись.
При влагалищном исследовании: матка увеличена до 7-8 недель беременности, придатки с обеих сторон не увеличены, область их пальпации безболезненная, своды свободные, выделения сукровичные, скудные.
Лабораторно при поступлении: анемия легкой степени тяжести, гиперфибриногенемия, гипопротеинемия, реактивный лейкоцитоз, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца.

По данным ультразвукового исследования органов малоготаза трасвагинальным датчиком: в полости матки определялось одно плодное яйцо (контур ровный) с одним эмбрионом, КТР = 41 мм, соответствовала 11 неделям + 0 дням беременности, определялось сердцебиение, двигательная активность, желточный мешочек 5 мм, хорион преимущественно по передней стенке, шейка матки длиной до 56 мм, внутренний зев замкнут. В проекции левой маточной трубы визуализировалось эктопическое плодное яйцо с ровным контуром и одним живым эмбрионом, КТР = 30 мм, соответствовало 10 неделям + 0 дням беременности, определялось сердцебиение. Правые придатки не визуализировались. В брюшной полости определялась свободная жидкость геморрагического характера. Заключение: эхопризнаки прогрессирующей маточной беременности 11 недель + 0 дней и эктопической беременности 10 недель + 0 дней (рис. 1).

Рисунок 1. Ультрасонография гетеротопической беременности
Figure 1. Ultrasonography of heterotopic pregnancy

 

Интраоперационно: переднее и позадиматочное пространства без патологии, геморрагический выпот в брюшной полости объемом 100 мл. Матка увеличена до 10,0 × 9,0 × 8,5 см, обычной формы, в области левого маточного угла визуализировался субсерозный миоматозный узел 7 × 7 мм (FIGO 7). Левые придатки: яичник 3,5 × 2,5 × 3,0 см, левая маточная труба длиной 9 см, резко расширена в средней трети до 4 см, цвет багрово-синюшный, в фимбриальном отделе сгустки крови, фимбриальный отдел припаян к заднему листку широкой связки матки слева, плоскостные спайки между яичником и трубой. Правые придатки не визуализировались (отсутствуют). Сальник, аппендикс, кишечник – без патологических изменений.
Проведен адгезиолиз, разделение плоскостных спаек острым и тупым путем. Выполнена сальпингэктомия: биполярная коагуляция мезосальпинкса и угла левой маточной трубы, отсечение трубы. Маточная труба, элементы плодного яйца и миоматозный узел удалены в контейнере ENDOBAG.
Проведена МВА полости матки. Интраоперационная кровопотеря составила 120 мл (рис. 2).

Рисунок 2. Эмбрион, свободно лежащий в брюшной полости
Figure 2. An embryo lying freely in the abdominal cavity

 

Лабораторно в раннем послеоперационном периоде диагностирована анемия средней степени тяжести, постоперационный реактивный лейкоцитоз.
На вторые сутки послеоперационного периода по данным ультразвукового исследования: размеры матки 88 × 60 × 87 мм, полость матки до 24 мм, заполнена неоднородным содержимым без кровотока при ЦДК, эндометрий 3 мм, левый яичник не увеличен, без объемных образований, следы свободной жидкости.
На девятые сутки пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай уникален сочетанием нескольких отягощающих факторов: спонтанная гетеротопическая беременности без использования ВРТ, высокий паритет, предшествующая правосторонняя сальпингоовариэктомия в анамнезе и сопутствующая субсерозная миома матки. По данным Elsayed M. et al. [8], из 8 описанных случаев гетеротопической беременности лишь 2 (25%) относились к спонтанным, без применения ВРТ. Nguyen Q.H. et al. [9] в обзоре случаев спонтанной ГБ подчеркивают, что практически все описанные случаи касаются молодых первородящих или малородящих, наблюдений у гранд-мультипар (более 5 родов) в литературе не представлено.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование с детальным осмотром всех придатков остается ключевым методом диагностики в I триместре беременности. Одноэтапное лапароскопическое вмешательство: сальпингэктомия, миомэктомия и МВА полости матки является безопасным, выполнимым и оправданным при гемодинамической стабильности пациентки и надлежащем хирургическом опыте оперирующей бригады. Особое внимание в послеоперационном периоде должно уделяться коррекции анемии и проведению консультирования по контрацепции для предотвращения повторной нежелательной беременности у пациенток группы высокого риска.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Nguyen KP, Hudspeth M, Milestone H. Spontaneous Heterotopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Case Rep Obstet Gynecol. 2022; 2022: 2994808. doi: 10.1155/2022/2994808
2.      Zhu S, Fan Y, Lan L, Deng T, Zhang Q. Heterotopic Pregnancy Secondary to in vitro Fertilization-Embryo Transfer: Risk Factors and Pregnancy Outcomes. Front Med (Lausanne). 2022; 9: 864560. doi: 10.3389/fmed.2022.864560
3.      Zhang Y, Chen X, Lin Y, Lian C, Xiong X. Study on diagnosis and management strategies on heterotopic pregnancy: a retrospective study. J Obstet Gynaecol. 2023; 43(1): 2152660. doi: 10.1080/01443615.2022.2152660
4.      Ge F, Ding W, Zhao K, Qu P. Management of heterotopic pregnancy: clinical analysis of sixty-five cases from a single institution. Front Med. 2023; 10: 1166446. doi: 10.3389/fmed.2023.1166446
5.      Soecki G, Hlatchuk EC, Raymundo CT, Andrade ACS, Ferreira MCP, Percicote AP, et al. Heterotopic pregnancy and amniotic embolism: a case report. BMC Pregnancy Childbirth. 2024; 24(1): 752. doi: 10.1186/s12884-024-06969-z
6.      Wang F, Xu Y, Dong X, Jiang P, Yu QQ. A Rare Case of Spontaneous Heterotopic Pregnancy at 12 Weeks of Gestation Following Natural Conception With Literature Review. Int J Womens Health. 2025; 17: 377-383. doi: 10.2147/IJWH.S479837
7.      Yudate H, Ishida H, Kawahara A, Takashima A. A Case of Heterotopic Pregnancy Resulting in a Live Birth Through Laparoscopic Surgery. Cureus. 2025; 17(9): e93544.doi: 10.7759/cureus.93544
8.      Elsayed S, Farah N, Anglim M. Heterotopic Pregnancy: Case Series and Review of Diagnosis and Management. Case Rep Obstet Gynecol. 2023; 2023: 2124191. doi: 10.1155/2023/2124191
9.      Nguyen KP, Hudspeth M, Milestone H. Spontaneous Heterotopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Case Rep Obstet Gynecol. 2022; 2022: 2994808. doi: 10.1155/2022/2994808

Корреспонденцию адресовать:

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3842) 73-48-56   E-mail: elginas.i@mail.ru

Сведения об авторах:

МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ, 650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID: 0000-0002-3269-9018

БАРАНОВ Владимир Алексеевич
исполняющий обязанности главного врача, ГБУЗ КГКБ № 11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: a_r_1984@mail.ru    ORCID: 0009-0002-1605-8859

СТРЮК Ирина Юрьевна
врач акушер-гинеколог, ГБУЗ КГКБ № 11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: Irina.Stryuk88@yandex.ru   ORCID: 0009-0001-9729-6463

НЕРЕТИН Артем Константинович
зав. гинекологическим отделением, ГБУЗ КГКБ № 11, 650014, Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: Art-neretin81@yandex.ru    ORCID: 0009-0000-5346-7219

БАРАНОВА Наталья Андреевна
врач ультразвуковой диагностики, ГБУЗ КГКБ № 11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: randina22@yandex.ru   ORCID: 0009-0005-5545-1102

КОНЯЕВА Елена Сергеевна
врач акушер-гинеколог, ГБУЗ КГКБ № 11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: Celine00@mail.ru   ORCID: 0009-0009-3801-9739

ГРИШИНА Ангелина Александровна
врач акушер-гинеколог, ГБУЗ КГКБ № 11, 650014, г. Кемерово, ул. Вахрушева, д. 4а, Россия
E-mail: grishina.angelina2013@yandex.ru   ORCID: 0009-0001-7389-6624

РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217

Information about authors:

MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, professor, director of the medical institute, Kemerovo State University, 650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru   ORCID: 0000-0002-3269-9018

BARANOV Vladimir Alekseevich
acting chief physician, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo, Vakhrusheva Str., 4a, Russia
E-mail: a_r_1984@mail.ru   ORCID: 0009-0002-1605-8859

STRYUK Irina Yurievna
obstetrician-gynecologist, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo, Vakhrusheva Str., 4a, Russia
E-mail: Irina.Stryuk88@yandex.ru   ORCID: 0009-0001-9729-6463

NERETIN Artem Konstantinovich
head of the gynecology department, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo, Vakhrusheva Str., 4a, Russia
E-mail: Art-neretin81@yandex.ru   ORCID: 0009-0000-5346-7219

BARANOVA Natalia Andreevna
ultrasound diagnostician, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo, Vakhrusheva Str., 4a, Russia
E-mail: randina22@yandex.ru   ORCID: 0009-0005-5545-1102

KONYAEVA Elena Sergeevna
obstetrician-gynecologist, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo, Vakhrusheva Str., 4a, Russia
E-mail: Celine00@mail.ru   ORCID: 0009-0009-3801-9739

GRISHINA Angelina Alexandrovna
obstetrician-gynecologist, Kemerovo City Clinical Hospital N 11, 650014, Kemerovo, Vakhrusheva Str., 4a, Russia
E-mail: grishina.angelina2013@yandex.ru   ORCID: 0009-0001-7389-6624

RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova Str., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6599-9906

ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova Str., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru   ORCID: 0000-0002-6966-2681

MOSES Kira Borisovna
assistant of the department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova Str., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru   ORCID: 0000-0003-2906-6217