Мозес В.Г., Иванникова А.В., Гришкевич Е.В., Орлова Е.Н., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б.
Кемеровский государственный университет, Кузбасская областная клиническая больница имени С.В.
Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия
УРОСЕПСИС В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются важной причиной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Хотя некоторые факторы риска инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин хорошо изучены, факторы, связанные с повышенным риском уросепсиса, остаются менее определенными. К группе повышенного риска развития уросепсиса относятся беременные женщины с анемией, гидронефрозом вследствие гестационного или рено-уретрального литиаза, а также с лихорадкой выше 38°C. Хотя прогноз для беременных женщин с уросепсисом, как правило, благоприятный, урологическое вмешательство может не предотвратить более высокую частоту дистресса плода и необходимость перевода в другие медицинские учреждения по сравнению с беременными женщинами с неосложненными инфекциями верхних мочевыводящих путей.
Ключевые слова: уросепсис; беременность; инфекция мочевыводящих путей; преждевременные роды
Moses V.G., Ivannikova A.V., Grishkevich E.V., Orlova E.N., Rudaeva E.V., Elgina S.I., Moses K.B.
Kemerovo State University, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia
UROSEPSIS IN THE PRACTICE OF AN OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST (CLINICAL CASE)
Urinary tract infections (UTIs) are a significant cause of perinatal and maternal morbidity and mortality. Although some risk factors for urinary tract infections in pregnant women are well established, factors associated with an increased risk of urosepsis remain less well defined. Pregnant women with anemia, hydronephrosis due to gestational or renoureteral lithiasis, and fever above 38°C (100.4°F) are at increased risk for urosepsis. Although the prognosis for pregnant women with urosepsis is generally favorable, urologic intervention may not prevent a higher incidence of fetal distress and the need for referral to other healthcare facilities compared to pregnant women with uncomplicated upper urinary tract infections.
Key words: urosepsis; pregnancy; urinary tract infection; premature birth
Инфекции мочевыводящих
путей (ИМВП) являются распространенным явлением во время беременности и могут
привести к значительной перинатальной и материнской заболеваемости и
смертности. Из-за неоднородности эпидемиологических данных текущая частота ИМВП
во время беременности оценивается в диапазоне 4-47% по всему миру. Несколько
факторов риска и физиологических изменений во время беременности играют важную
роль в ее развитии и распространении [1-3].
К материнским осложнениям,
связанным с инфекциями мочевыводящих путей, относятся хориоамнионит,
преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, гипертензивные
расстройства беременности и анемия [2, 4].
К неонатальным осложнениям относятся
сепсис и пневмония (в частности, инфекция, вызванная стрептококком группы В),
внутриутробная задержка роста, мертворождение и более высокая частота
госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных [1, 3, 5].
При наличии типичных
симптомов со стороны мочевыводящей системы, таких как дизурия, частые мочеиспускания
и императивные позывы к мочеиспусканию, обязательно проведение посева мочи,
независимо от гестационного возраста. Более того, рутинный анализ мочи во время
беременности может выявить наличие инфекции мочевыводящих путей даже до
появления клинических симптомов. Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
group B и Staphylococcus saprophyticus являются одними из наиболее часто
выявляемых патогенов в посевах мочи беременных пациенток с инфекциями
мочевыводящих путей [6, 7].
ИМВП включают широкий
спектр патологических состояний, которые могут проявляться бессимптомной
бактериурией, циститом, пиелонефритом, гидронефрозом, а также могут осложняться
почечными абсцессами или уросепсисом [1, 3, 6].
Уросепсис – потенциально опасное
для жизни состояние, связанное со значительной смертностью и заболеваемостью.
По оценкам, от 9% до 31% всех случаев сепсиса приходятся на уросепсис.
Проспективное исследование в Ирландии, проведенное среди 150043 беременных
пациенток, показало частоту материнского сепсиса 1,81 на 1000 беременных
женщин. В том же исследовании было указано, что большинство случаев
материнского сепсиса были диагностированы внутриутробно (46 из 272 случаев),
а уросепсис был выявлен в 21 случае (45,6%), являясь основной причиной
материнского сепсиса. Escherichia coli стала причиной 55% всех случаев сепсиса,
диагностированных внутриутробно. Чаще всего основным источником инфекции являлась
правая почка, поскольку гидронефроз во время беременности был более выражен с
правой стороны [8, 9].
Лечение материнского
уросепсиса включает раннее начало антибиотикотерапии, восполнение объема
жидкости и введение вазопрессоров. Своевременное выявление уросепсиса у матери
крайне важно для предотвращения неблагоприятных исходов беременности, таких как
преждевременные роды и перинатальная смертность [10].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка М., 33 лет, в июне 2025 года обратилась в
ОКПЦ «Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева» с
жалобами на выраженные боли в поясничной области слева, снижение диуреза, не
мочилась в течение 5 часов.
Повторнобеременная, течение
беременности на фоне рецидивирующего пиелонефрита, неоднократно проводились
курсы антибактериальной терапии.
Из особенностей объективного статуса: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено
болевым и интоксикационным синдромами. Поясничная область при пальпации
болезненна слева, симптом поколачивания положительный слева. Мочеиспускание
затруднено. Диагностирована незрелая шейка матки.
Выставлен предварительный
диагноз: Основной:
Беременность 26 недель + 1 день. Осложнения: МКБ. Почечная колика слева? Хронический пиелонефрит,
обострение?
Для дальнейшего
обследования и наблюдения пациентка была госпитализирована в отделение патологии
беременных.
Лабораторно был выявлен
воспалительный процесс урогенитального тракта. По данным УЗИ почек: Эхопризнаки уретерогидронефроза обеих почек,
конкремента в проксимальном отделе левого мочеточника.
По УЗИ плода и дуплексном сканировании сердца и
сосудов плода (3 зоны): Размеры
плода соответствовали 25 неделям + 4 дням беременности
(соответствует 55 процентили), признаки нарушения маточно-плацентарного
кровотока IA степени, без нарушения плодово-плацентарного кровотока.
Была проведена установка
стента в мочевыводящие пути слева, катетеризация правой почки, начата
антибактериальная терапия. Учитывая утяжеление общего состояния, развитие
полиорганной недостаточности: сердечно-сосудистой (гипотензия), почечной,
коагулопатии), синдрома
эндогенной интоксикации, уросепсиса, в течение суток после операции
пациентка была переведена в отделение анестезиологии-реанимации.
В условиях реанимации в
динамике было проведено УЗИ почек, лабораторно диагностировано нарастание
синдрома токсической гуморальной реакции крови, в связи с чем было принято
решение о проведении гемодиафильтрации. Учитывая нарастание
гидронефроза справа, было принято решение о выполнении пункционной нефростомии
справа под контролем УЗИ.
В раннем послеоперационном
периоде состояние больной с отрицательной динамикой за счет клиники внутреннего
кровотечения, декомпенсированного геморрагического шока, сепсиса. Пациентка в
оглушении, по ШКГ 14 баллов. Жалобы на головокружение, выраженную
слабость. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, повышенной влажности,
холодные. Спонтанное дыхание клинически компенсировано, ЧД 18 в минуту, SpO2
– 98-99% на оксигенации с потоком 5 л/мин. Гемодинамика на
вазопрессорной поддержке норадреналина не стабильная, АД 50/30 мм рт. ст.,
ЧСС 115 ударов в минуту. Начата массивная инфузионная терапия, подключена
комбинация вазопрессоров. На этом фоне АД 115/780 мм рт. ст., ЧСС 90 ударов
в минуту, ритм синусовый.
По данным УЗИ:
Картина гематомы забрюшинного пространства справа. Пациентка в сопровождении
анестезиолога подана в операционную с целью проведения ревизии забрюшинного
пространства и проведения нефрэктомии справа по жизненным показаниям. Начата
массивная гемотрансфузия.
Лабораторно в динамике: Резкое снижение уровня гемоглобина, тяжелая тромбоцитопения,
высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, высокие показатели маркеров
воспаления, нарастание гипопротеинемии и гипоальбуминемии, изолированное
повышение трансаминаз (АСТ), гипокоагуляция, гипофибриногенемия. Диагностирована
антенатальная гибель плода.
Выставлен
диагноз: Основной:
МКБ. Камень верхней трети левого мочеточника. Острый обструктивный двусторонний
пиелонефрит. Уретерогидронефроз справа 2 степени. Осложнения: Сепсис. Септический шок. СПОН (печеночная, почечная,
сердечно-сосудистая, дыхательная, коагулопатия). Забрюшинная гематома.
Массивная кровопотеря. Геморрагический шок, декомпенсированный. Анемия
смешанного генеза тяжелой степени. ДВС синдром. Сопутствующий: Беременность 26 недель + 2 дня.
Антенатальная гибель плода. Операции:
Уретероскопия, стентирование мочевыводящих путей. Катетеризация мочевого
пузыря. Катетеризация подключичной вены справа. Пункционная нефростомия справа
под контролем УЗИ. ИВЛ. Люмботомия. Ревизия забрюшинного пространства справа,
нефрэктомия справа.
В
динамике была продолжена интенсивная терапия сепсиса, коррекция тяжелой анемии,
динамический лабораторный контроль, мониторинг витальных функций в условиях
РАО. После стабилизации состояния пациентки было запланировано плановое
оперативное родоразрешение.
На
фоне продленной ИВЛ произошли преждевременные вторые самопроизвольные
стремительные роды мертвым плодом в 26 недель + 3 дня.
Кровопотеря составила 100 мл.
Была
проведена телемедицинская консультация в ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова»
МЗ РФ. Даны рекомендации по дальнейшему ведению, коррекции терапии, показаний к
повторному хирургическому вмешательству на момент консультации нет.
По МСКТ ОБП в динамике: Признаки
забрюшинной организованной гематомы.
Учитывая
стабильное состояние, положительную динамику, на шестые сутки позднего
послеродового периода пациентка была переведена в урологическое отделение. На тринадцатые
сутки позднего послеродового периода выписана.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, тщательное наблюдение за беременными пациентками, особенно при наличии факторов риска, таких как уретерогидронефроз, пиелонефрит, стентирование мочеточника, чрезвычайно важно для раннего выявления инфекций мочевыводящих путей, предотвращения их прогрессирования до инфекционных осложнений, а также улучшает исходы для матери и плода.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело
спонсорской поддержки.
Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Zhong X, Lin R, Zhang W, Huang S, Luo Y, Wang D. Epidemiology
and clinical features of maternal sepsis: A retrospective study of whole
pregnancy period. Medicine (Baltimore).
2022; 101(40): e30599. doi: 10.1097/MD.0000000000030599
2. Lin L, Ren L-W, Li XY, Sun W, Chen YH, Chen JS, Chen DJ.
Evaluation of the etiology and risk factors for maternal sepsis: A single
center study in Guangzhou, China. World J
Clin Cases. 2021; 9(26): 7704-7716. doi: 10.12998/wjcc.v9.i26.7704
3. Wen Y,
Chen H, Ming X, Chen X, Zhou W. Analysis of risk factors, pathogenic bacteria
of maternal sepsis in term pregnant women with positive blood culture during
hospitalisation. Medicine (Baltimore).
2021; 100(7): e24847. doi: 10.1097/MD.0000000000024847
4. Johnson
CY, Rocheleau CM, Howley MM, Chiu SR, Arnold KE, Ailes EC. Characteristics of
Women with Urinary TractInfection in Pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2021; 30(11): 1556-1564. doi: 10.1089/jwh.2020.8946
5. Blauvelt
CA, Nguyen KC, Cassidy AG, Gaw SL. Perinatal Outcomes Among Patients With
Sepsis During Pregnancy. JAMA Netw Open. 2021;
4(9): e2124109. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.24109
6. Jin X,
Liu B, Xiong Y, Wang Y, Tu W, Shao Y, et al. Outcomes of ureteroscopy and
internal ureteral stent for pregnancy with urolithiasis: A systematic review
and meta-analysis. BMC Urol. 2022; 22(1):
150. doi: 10.1186/s12894-022-01100-w
7. Miftode I-L,
Leca D, Miftode R-S, Roşu F,
Plesca C, Loghin I, et al. The Clash of the Titans: COVID-19,
Carbapenem-Resistant Enterobacterales, and First mcr-1-Mediated Colistin
Resistance in Humans in Romania. Antibiotics
(Basel). 2023; 12(2): 324. doi: 10.3390/antibiotics12020324
8. Miftode IL,
Pasare MA, Miftode RS, Nastase E, Plesca CE, Lunca C, et al. What Doesn’t Kill
Them Makes Them Stronger: The Impact of the Resistance Patterns of Uri-nary
Enterobacterales Isolates in Patients from a Tertiary Hospital in Eastern
Europe. Antibiotics (Basel). 2022;
11(5): 548. doi: 10.3390/antibiotics11050548
9. Radu VD,
Costache RC, Onofrei P, Miftode E, Linga I, Ouatu RM, et al.
Multidrug-Resistant (MDR) Urinary Tract Infections Associated with Gut
Microbiota in CoV and Non-CoV Patients in a Urological Clinic during the
Pandemic: A Single Center Experience. Antibiotics (Basel). 2023;
12(6): 973. doi: 10.3390/antibiotics12060973
10. Radu VD, Costache RC, Onofrei P, Antohi L, Bobeica RL, Linga I, et al. Factors Associated with
Increased Risk of Urosepsis during Pregnancy and Treatment Outcomes, in a
Urology Clinic. Medicina (Kaunas). 2023;
59(11): 1972. doi: 10.3390/medicina59111972
Корреспонденцию адресовать:
ЕЛГИНА
Светлана Ивановна
650056,
г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России
Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: elginas.i@mail.ru
Сведения об авторах:
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, профессор, директор медицинского института, ФГБОУ ВО КемГУ,
650000, г. Кемерово, ул. Красная, д. 6, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018
ИВАННИКОВА Алена Васильевна
врач
акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово,
Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail:
ivannikova-alena@list.ru
ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна
зав.
отделением патологии беременности, ГАУЗ
КОКБ им. С.В. Беляева, 650066, г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: e.grishkevich1947@gmail.ru
ОРЛОВА Елена Николаевна
врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, 650066,
г. Кемерово, Октябрьский пр., д. 22, Россия
E-mail: orlovard@mail.ru
РУДАЕВА Елена Владимировна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологи им. Г.А.
Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: rudaeva@mail.ru
ORCID 0000-0002-6599-9906
ЕЛГИНА Светлана Ивановна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф.
Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул.
Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681
МОЗЕС Кира Борисовна
ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ
Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, Россия
E-mail: kbsolo@mail.ru ORCID
0000-0003-2906-6217
Information about authors:
MOSES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences,
professor, director of the Medical Institute, Kemerovo State University,
650000, Kemerovo, Krasnaya Street, 6, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru ORCID 0000-0002-3269-9018
IVANNIKOVA Alena Vasilievna
obstetrician-gynecologist
of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical
Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: ivannikova-alena@list.ru
GRISHKEVICH Elena Valentinovna
head of the obstetrics
department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after
S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail:
e.grishkevich1947@gmail.ru
ORLOVA Elena Nikolaevna
physician-therapist of the
obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical
Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia
E-mail: orlovard@mail.ru
RUDAEVA Elena Vladimirovna
candidate of medical
sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named
after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo,
Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: rudaeva@mail.ru ORCID 0000-0002-6599-9906
ELGINA Svetlana Ivanovna
doctor of medical sciences,
docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after
G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, 650056, Kemerovo, Voroshilova
St., 22a, Russia
E-mail: elginas.i@mail.ru ORCID 0000-0002-6966-2681
MOZES Kira Borisovna
assistant of the department of
polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, 650056,
Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia
E-mail: kbsolo@mail.ru
ORCID 0000-0003-2906-6217